三明公立医院改革的启示20150730钟东波1-三明政府.ppt

医生高薪的理论依据 第一，体现劳动者担负的责任。 亚当?斯密认为，劳动的工资因劳动者必须负担的责任的大小而不同。他在《国富论》中提出：“我们把健康托付给医生，把财产有时甚至是生命和名誉托付给律师和检察官。这样重大的信任我们不可能放心地托付给生活处于极其卑贱和低劣条件中的人。所以，他们得到的报酬必须使他们能具有担负这种重大委托的社会地位。他们在受教育中必须付出的漫长岁月以及大量金钱，再加上上述该种情况必然更加增加他们的劳动价格” 医生高薪的理论依据 第二，吸引优秀人才从事医疗事业。 医学高度复杂、高度专业化，需要有高度的才智才能胜任，在一个人才自由流动、自由竞争的环境中，只有通过高的薪酬等经济诱因，实现诱因与贡献的平衡，才能吸引足够优秀的人才从事医疗事业。 医生高薪的理论依据 第三，提升医生的需求层次，奠定医德的社会心理学基础。 根据马斯洛的需求层次理论，人的需求可分为生理需要、安全需要、情感于归属需要、尊重需要和自我实现需要。基于医学的特殊性，医生的职业道德至关重要。这就需要通过制度安排满足医生的生理需要和安全需要，从而使医生的需求层次提升到情感与归属层次以上，这是医德的心理学基础。 因此，高薪和稳定的职业保障是医生高的职业道德水平的制度基础。 社会以高薪换取医生高的职业道德标准，可以认为是一种社会契约，它对于患者和整个社会是一种合意的制度选择与安排。 高薪如何确定？ 关键是从原来公共部门内部不同部门的内部比较，改为与行业水平或社会平均薪酬水平的外部参照。 从国内外实践看，主要有两种方法。 一是百分位法。比如，在香港，政府定期进行薪酬趋势调查，公立医院医生薪酬水平，大体上参照市场同样岗位水平的75分位左右确定。台湾地区公立医院医生的薪酬水平，则按照私立医院的三分之二左右确定。国际上一些非营利性医院，也采用类似的方法，比如美国梅奥诊所，实施纯的薪金制，其薪酬水平是通过市场调查，按照排名前10名的医学中心水平的80%左右确定，以此保障其薪酬水平的市场竞争力。 二是倍数法。即直接按照社会平均工资的一定倍数（一般3-5倍）确定公立医院医务人员薪酬水平。目前我国的一些地方（如三明市）在探索实施这种方法。在国际上这种方法更多是统计的结果，而非实际采取的测算方法。 医生薪酬透明化 第一，展示生命健康和医生职业的重要性。在市场经济条件下，一个职业的重要性，在很大程度上体现在其薪酬水平上。一个医生薪酬水平很低的国家或地区，很难说是一个重视民众生命健康的国家或地区。 第二，便于管理与监督。公立医院属于公共部门，其医务人员薪酬水平应该是公开透明的。医务人员薪酬水平不透明，不利于政府进行管理调控，不利于社会进行监督，就可能导致灰色收入盛行，影响其职业形象和社会信任，也影响人力资源的合理流动与优化配置。 其六：公立医院的存在意义 从国际看，为什么在一个企业（营利性组织）成为最重要的市场微观主体的世界中，即使在市场经济体制高度发达完善的国家，公立医院成为医疗服务领域中最重要的微观主体？ 公立医院以一种全面的、整合的方式解决医疗领域的多种市场失灵。可以说，公立医院制度中隐含若干重大的制度安排，从而有助于克服全面市场失灵。 认为只要建立社会医疗保障制度，以购买服务方式向私立医疗机构购买医疗服务，鼓励病人自由选择，引入竞争机制，就可以达致医改的目标的想法，是片面的。 国际上关于卫生体制的宏观绩效比较也表明，采取公立医院体系占绝对主导地位的国民卫生服务体制，比其采用社会保险体制、商业保险为主导的体制，无论从公平性、健康效果、控制费用水平而言，是处于更佳水平。 公立医院为政府干预医疗市场提供了新的政策工具，比如治理机制、薪酬制度。如果不是以公立医院为主，如果不是采用治理机制与干预薪酬制度，三明医改不可能在短期内取得这么大的成效。 如果政府不直接举办公立医院，也要立法禁止设立私立营利性医院（如荷兰、日本、我国台湾地区），或者通过财政、税收、筹资、监管政策保证私立非营利性医疗机构的主体地位。不可分配约束以及由此导致薪金制，有利于保障其公益性。 医院的激励约束机制 补偿机制（购买者） 管理体制与治理机制（所有者） 医院 监管机制（监管者） 竞争机制（竞争者） 行为变化 资源配置、绩效变化 调控机制（调控者） 所有制与薪酬制度的内在关系 从国际比较看，在医疗领域，公立医院和私立非营利性医院成为主要微观主体，其意义就在于薪酬制度受制于所有制，公立医院和私立非营利医院制度使政府和社会可以对于工作于其中的医务人员的薪酬制度进行设计与干预，以达到与患者利益兼容的目标。这为解决医疗领域的所有问题，包括资源配置、费用控制、质量改进、医患互信等等，奠定了微观制度基础。 如果建立公立医院，又实施类似于营利性机构的薪酬制度，就患了买椟还珠的毛病，从根本上丢掉了公立医院的制度优势。