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辽宁省计划生育技术服务人员岗位 资格考试考核申报审批表 编 号（ ） 姓 名： 工 作 单 位： 现 所 在 岗 位： 申报的服务类别： 填 报 日 期： 年 月 日 辽宁省人口和计划生育委会 印制 辽宁省卫生厅 姓 名 性别 身 份 证 号 照片（二寸） 技 术 职 称 文 化 程 度 毕 业 院 校 获 何 学 位 所学专业 现从 事 专业岗位 开始从事计划生育 技术 服 务 时 间 年 月 日 连续从事计划生育技术服务 年 获执业医师资格时间 年 月 日 获执业助理医师资格时间 年 月 日 获其他相关执业资格时间 年 月 日获 执业资格 此次申报的技术服务项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 参加理论考试 是 否 参加技能考核 是 否 学 习 简 历 何年何月至何年何月 何学校（或单位）何专业学习（或进修） 获学历、学位、证书情况 工作履历 何年何月至何年何月 在何地何单位何岗位从事何工作 任何技术职务 何时何地何原因 受过何种奖励 何论文在何刊物发表或取得何科研 成果、突出贡献 何时何地何原因 受过何种处分 工 作 单 位 初 审 意 见 经办人签字： 年 月 日 （公章） 县（市、区）人口计生委或卫生局 审 核 意 见 经办人签字： 年 月 日 （公章） 市人口计生委 或 卫 生 局 审 核 意 见 经办人签字： 年 月 日 （公章） 理论考试成绩 分 基本技能考核 分 综合评定 分 市人口计生委 或 卫 生 局 主 管 部 门 审 批 意 见 经办人签字： 年 月 日 （公章） 填 表 说 明 一、本表个人情况部分必须由本人如实、认真填写。要求字迹清楚，涂改无效。 二、请使用碳素笔或蓝黑钢笔填写，其他笔填写无效。 三、表中封面“现所在岗位”一栏应填写临床医疗、医学影像、临床检验、药学、护理等。 四、“申报计划生育技术服务项目”服务项目代码为：1—IUD置取术，2—负压吸宫术，3—中期引产术，4—输卵管结扎术，5—输精管结扎术，6—皮下埋植避孕剂置取术，7—药物流产术，8—钳刮术，9—输卵管吻合术，10—输精管吻合术，11—避孕节育医学检查。请在申请的服务项目代码下划“√”。 五、“连续从事计划生育技术服务的年限”是指按照《计划生育技术服务管理》规定连续从事与计划生育有关的医疗服务的时间。 六、“市人口计生委或市卫生局主管部门审批意见”应写明申请人是否具备从事何种计划生育技术服务项目的资格和是否准予发证的审批意见。 七、经市或县人口计生部门或卫生局主管部门审查，同意理论考试免试的，在封面右上角加盖红色“免试”印章（印章规格：圆形，直径为2cm，字体为楷体）。 八、本表一式两份，一份由发证行政机关保存，一份放入本人技术档案长期保存，公章复印无效。