守护专家住院定额团体医疗保险责任条款.doc

中国人民健康保险股份有限公司 守护专家住院定额团体医疗保险责任条款 （本责任条款与短期团体医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分） (2009年9月向中国保险监督管理委员会备案) 1 保险责任及责任免除 1.1 保障档次 本保险的保障分为三档（见附表一）。 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次，并在保险单载明 本保险的保险责任分为基本部分和可选部分（见附表一）。基本部分包括一般住院日额保险金一项责任，可选部分包括重症监护病房日额保险金和手术定额保险金两项责任。投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时投保任意组合的可选部分。 本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任： 等待期设置 首次投保本保险或非连续投保本保险时，因附表二所列特定疾病引起的住院，保险责任等待期为180天；因其它疾病引起的住院，保险责任等待期为90天；因意外伤害引起的住院，保险责任无等待期。 续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。 基本部分 一般住院日额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金。 即：一般住院日额保险金给付天数＝实际住院天数－3天。 可选部分 重症监护病房日额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住医院期间内必须入住重症监护病房的，本公司按被保险人实际入住重症监护病房的天数给付重症监护病房日额保险金。 即：重症监护病房日额保险金给付天数=实际入住重症监护病房天数。 手术定额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住医院期间施行手术治疗的，本公司按手术定额保险金给付表（见附表三）及手术等级分类表（见附表四）的规定给付手术定额保险金。如被保险人所施行的手术不在附表四所列范围内，则本公司不承担给付责任。 保险期间内，被保险人一般住院日额保险金、重症监护病房日额保险金、手术定额保险金可累计给付。 责任延续 对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。 1.3 责任免除 因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 未告知的既往症； 先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病； 不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症； 预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术； 被保险人从事潜水、跳以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10）》为准 如因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后，本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。 如因离职或其他原因需要减少被保险人时，投保人应书面通知本公司，相关被保险人资格自通知到达之日起丧失；如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后，则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失。如果该被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故，本公司向投保人退还该被保险人的现金价值。 本合同的被保险人总数小于5人，或低于有参加保险资格人数的75%时，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值。 2.2 保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件： 受益人的有效身份证件； 医院出具的入出院证明； 医院出具的诊断证明书； 申请重症监护病房日额保险金时应提供医院出具的入住重症监护病房期间的病历； 申请手术定额保险金时应提供医院出具的手术证明书； 所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。 2.3 适用范围 本保险的保险责任仅适用于中国大陆（不含香港、澳门和台湾地区）。 名词释义 1 意外伤害 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。 2 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。 现金价值金额=年交保险费×（1-25%）×（1-保单经过天数/365） 3 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。 4 住院 指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为，不包括入住门急诊观察室、家庭病床及不合理住院。 5 医院 指投保时约定的医疗机构。 6 每次住院 指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间；如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过30天，视为同一次住院。