术后认知功能障碍postoperativecognitive-中华麻醉在线.doc

09年会--临床麻醉与研究 术后认知功能障碍预警指标的研究进展 郑州大学第一附属医院麻醉科 450052 韩雪萍 李平乐 [摘要]随着现代医学向生物-心理-社会模式的转变，医学界日益重视患者的生活质量。由于现在世界各国已进入老龄化社会，而老年人中有相当大一部分都经过手术治疗，人们越来越认识到手术后患者的神经心理发生了许多变化，特别是认知功能的改变，这种麻醉手术后病人记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍就是术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，其往往伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。POCD在老年病人中十分常见，可持续数月或数年，少数病人甚至发生永久性认知功能障碍，严重影响病人的生活质量，甚至增加近期死亡率，其诊断需神经心理学测试。 20世纪90年代以来，对POCD进行了大量研究，在对POCD的发病率进行了大量调查之后，研究重点已经转向其预警指标的选择。可通过对相关预警标记物的测定，筛查出术后认知功能障碍的高危人群，有针对性进行相应的预防及治疗，从而减少其发病率，缩短该类患者住院时间，节约医疗成本，提高患者生活质量。 由于认知功能的损害与脑损伤有关，最初选择的预警指标是研究较多的脑外伤、卒中及缺血的生物化学标志物如神经特异性烯醇化酶（NSE)、S-100β蛋白，这两种蛋白都主要存在于神经系统，中枢神经系统损伤后，这两种标志物都会释放增加，从外周可以测定其浓度，并对比不同浓度与术后认知功能的关系。后来的一些研究显示神经系统炎症可影响认知功能，便有人以炎症因子为研究对象。胰岛素样生长因子-1（IGF-1）可通过抑制神经细胞凋亡、保护胆碱能神经细胞系统、修复脑组织缺氧缺血造成的损伤、降低NO的神经毒性作用、抑制钙稳态的破坏产生神经保护作用，研究发现IGF-1水平降低与认知功能障碍有关，也有报道血清NO产物、ApoE基因型与术后认知功能改变有关。关于以上生物化学标志物，国内外学者还有许多争议，本文就目前的研究情况及其引起认知功能改变的机制进行综述。 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指麻醉手术后病人记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM－IV－R）对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重要的是其诊断需神经心理学测试。POCD在老年病人中十分常见，可持续数月或数年，少数病人甚至发生永久性认知功能障碍，严重影响病人的生活质量。在对POCD的发病率进行了大量调查之后，研究重点已经转向其预警指标的选择。最多研究的是血清NS神经特异性烯醇化酶（NSE）和S-100β蛋白水平，最近有研究表明血清NO产物与POCD发生率有关，也有研究显示血清胰岛素样生长因子-1、炎症因子、ApoE基因型与认知功能有关。 NSE 神经元特异性烯醇化酶(NSE),主要存在于脑神经细胞和神经内分泌细胞的胞浆内,主要功能为参与糖酵解,催化磷酸烯醇化丙酮酸的生成。正常情况下,体液中NSE含量很低。在神经细胞受损情况下,大量NSE可从细胞内漏至细胞间隙,继而进入脑脊液和血循环。体液中NSE含量增高,即提示神经细胞受损，并可作为判断神经元损伤程度的重要参数[1]。NSE被认为是神经元和神经内分泌细胞的标志物，含量由高到低依次为脑、脊髓和周围神经节。NSE占脑全部可溶性蛋白的1.5%，周围神经中NSE含量远低于脑组织，相差10-100倍。Hans等[2]研究证实,NSE释放量与神经细胞死亡数量呈显著正相关,而与胶质细胞等无关，因此在急性脑血管病时,缺氧缺血、出血水肿性脑损伤导致的主要病理变化是神经元的坏死及神经髓鞘的崩解,神经元坏死后胞浆中的NSE不与胞膜结合,直接释放至脑脊液（CSF）中,使CSF中NSE浓度增高,并可通过损伤的血-脑脊液屏障(blood-brain barrier,BBB)漏至血浆中，这些均已被动物实验证实[3]。国外有人对血液与脑脊液标本进行了测定比较,结果显示,血清NSE测定可代替脑脊液测定,并认为血清NSE是衡量脑实质损害程度的灵敏指标[4]。 Rasmussen LS[5]等在对15例冠脉搭桥患者进行了围术期血清中NSE的测定，并评估了术前术后认知功能，发现血清NSE水平的增加与术后早期认知障碍有关，最佳采样时间为术后36小时。也有人研究腹部、血管及泌尿外科手术后第1、3、6天的认知功能改变，NSE与此无关[6]。 S-100β蛋白 S100β蛋白是一种钙离子结合酸性蛋白，富含苯丙氨酸，相对分子质量为