中原大学游泳证申请表.docVIP

中原大學運動證申請表 姓名： 身份證字號： 生日： 電話： 申請日期： 年 月 日 類別 身　份　別 收費標準 全年 （8/1~隔年7/31） 下半年 （2/1~7/31） 遺失補證 □游泳池 校內 □學生 850 450 200 □專兼任教職員工及退休人員本人 1,050 550 □專任教職員工之配偶及其直系親屬 □退休人員之配偶 校外 □校友 1,050 550 □教育學程-學校（每校二張） 2,000 1,000 □推廣班在學學員及教師、教育學程學生 200/月(在學期間)；手續費100 □一般人士-平日 全年 半年 一季 10,000 5,500 3,000 □一般人士-校友之配偶及其直系親屬 7,000 3,850 2,100 □一般人士-暑期 3,000(使用期限7/1-9/15) □晨泳會員之配偶及其直系親屬-暑期 3,000(使用期限7/1-9/15) □網球中心 （） □學生 0 0 50 □專兼任教職員工及退休人員本人 300 150 □專任教職員工之配偶及其直系親屬 600 300 □退休人員之配偶 校外 □校友 1,000 500 □一般人士-平日 4,000 2,000 □一般人士-校友之配偶及其直系親屬 2,800 1,400 □體適能中心 □學生 250 150 □校友 □專任教職員工或退休人員之配偶及其直系親屬 □專兼任教職員工及退休人員本人 0 0 ※凡專任教職員工及退休人員之配偶或直系親屬，皆須註明關係人。 關係人姓名： 關係： 單位： 分機：  健康管理檔案 此檔案目的在幫助您了解自身的健康狀況，且對您的運動安全及健康促進具有非常重要的意義與價值，另外，對於本校體育相關設施的管理有莫大的幫助，衷心的期盼您儘量詳細的填寫，謝謝合作。 中原大學體育室 敬上 以下健康情形調查表，請在每一題下(選取適合的選項打”(”(可複選) 1.心血管疾病：如高血壓、 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有) 2.腦部疾病： （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有) 3.呼吸疾病： （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有) 4.內臟疾病：如肝炎、胃病等 □沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有) 5.代謝性疾病： （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有) 6.運動功能疾病：如關節炎、運動傷害 □沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有) 7. (此題請務必回答) 是否有醫生囑咐不能運動的狀況? □是 □否。若答”是”請簡述之????????????????。 【請您重新檢查一次確定無誤後，簽名： 】 年 月 日 初次及奇數學年度申請： □申請表＋健康管理檔案 □繳費收據（本校出納組） □體檢表影本（相關規定請看須知） □照片一吋兩張（背面寫姓名及單位） □可證明身分文件之影本（非學生） □眷屬請附戶口名簿影本 編號： 相　　片