ICU医院感染的预防和控制.PDFVIP

维普资讯 ModemPracticalMedicine，June2008，Vo1．2o，10． · 416 · 危重感染的优化抗菌治疗策略 何礼贤 【中图分类号】 R453 【文献标识码】 C 【文章编号】 1671-0800(2008)06-0416-02 (MIC增高)流行的ICU经验性治疗时还 怀疑军团菌应加用大环内酯类或喹诺酮 1 危重感染抗菌治疗的难点和困惑 应该通过增加给药频次，延长滴注时间 类。BSI初始经验治疗要求覆盖凝固酶 1．1 细菌耐药不断增加，新抗菌药物开 或增加给药剂量，以期TMIC％达到 目 阴性葡萄球菌、念珠菌和GNB。 发放缓。而且无论如何，抗菌药物开发 标值(B-内酰胺类≥5O％～60％，碳青霉 2．3 参考国际指南，结合本地(院)药敏 速度总是慢于细菌耐药增加的速度。 烯类≥4O％)。这对于改变和纠正临床上 监测治疗，制定本地(院 菌药物应用指 1．2 抗菌药物不合理应用现象普遍存 目前广泛存在的错误用药习惯十分重 南 细菌耐药在不同国家、地区、医院之 在，纠正难度大，成效少。 要。但PICJPD临床应用除MIC数值外， 间存在差异甚至很大差异，因此必须参 1．3 医疗费用上涨，其中用于抗菌药物 还需要测定具体病人应用特定抗菌药物 考国际(家)指南制订本地 (院)的指南。美 的费用比例很高。 的药动学数据，其普遍推广几乎不可能。 国WakeForsest大学Baptist医学中心 1．4 抗菌药物的宏观政策与临床实际 为突破这一障碍，目前正在发展的Mon- 根据 194例HAP的监测发现金葡菌、鲍 需要及其应用策略之间存在矛盾。 teCarlo模拟提供了推广PK／PD临床应 曼不动杆菌和铜绿假单胞菌最常见 (分 1．5 患者基础疾病明显影响预后，但缺 用的可能性。 别 占肺炎病例数的38％、25％和 l9％)， 少更实用、更有效的评价方法，且收到法 2．2 尽早给予确当(approprciate)或足够 而GNB中哌拉西林 ／他唑巴坦、头孢吡 律、伦理的限制，以致在为数甚多的终末 (adequate)的经验性抗菌治疗 传统的 肟与碳青霉烯类敏感性相近(8O％)，阿米 期患者继续不恰当地应用抗菌药物，甚 抗菌治疗规则是等待微生物诊断结果和 卡星敏感性较高(95％)，环丙沙星敏感性 至高档抗菌药物，不仅造成浪费，而且极 尽可能应用窄谱或 “低档”抗菌药物，如 偏低(76％)。而哌拉西林他 唑巴坦的连 大地增加选择性压力。 果无效则逐步升级。但 自上世纪 90年 续监测显示，病程 10d之内绝大多数敏 代 以来很多研究表明延迟使用抗菌药物 感，耐药菌大多出现 10d以后。在晚发 是影响预后的最重要独立危险因素，主 性( 1Od)乩 哌拉西林他 唑巴坦或头 2．1 运用抗菌药物的PK／PD指导临床 张一旦临床诊断感染在留取病原学检测 孢吡肟联合万古霉素和阿米卡星方案敏 用药 将抗菌药物的药效学(PD)指标体 标本后，应在 1h内、最迟应在4h内给予 感性均在90％以上 (以肺炎例次计敏感 外MIC与药物体 内药动学(PK)指标(如 “确当”或 “足够”的抗菌药物。在重症社 性 93％，以菌株数计敏感性96％)。因此 Cmax、AUC等)整合后的PK／PD指标 区获得性肺炎 (cAP)、晚发性医院获得 该院指南修正为：(1)住院Sd、无MDR CmaxM／IC、AUC24／MIC(AUC24)和 性肺炎或呼吸机相关性肺炎 (Late—on_ 危险因素的HAP选择抗菌药物为：头孢 TMIC％用于指导临床用药，较单纯参 sentHAP、VAP)以及 ICU 内血流感染 曲松 1-2gqd，或莫西沙星400mgqd，或 考 MIC选择药物更具价值。根据 PK／ (BsD的研究均证明，初始经验性抗菌治 氨苄西林 ／舒巴坦 1．5～3gq6h；(2)住院5～ PD理论抗菌药物可分为浓度依赖性(喳 疗确当组较不确当组病死率明显低 。 10d或存在MDR危险因