造影检查问诊票及び同意书 - 山口県立总合医疗センター.doc

造影検査問診票および同意書 （原則として毎回の造影検査ごとに必要としています） 患者氏名 様 検査予定日 年　　齢 歳 検査種 性　　別 　青太枠内の各項目に入力、記入してください。 ＜問診票＞ １．今までに造影検査を受けたことがありますか？ 「ある」の場合　　?何の検査でしたか？ 　　　　　　　　　　　　?副作用がありましたか？ （　　　　　　） （具体的に:　　　　　　　） ２．甲状腺の病気がありますか？ ３．気管支喘息がありますか？ ４．アレルギーがありますか？ 「ある」の場合 （　　　　　　） ５．腎臓の機能低下はありますか？ ６．糖尿病がありますか 「ある」の場合　薬物治療を受けていますか？ （　　　　　　） ７．授乳中あるいは妊娠中ですか？（可能性も含む） ８．投与量の参考にしますので体重を教えてください kg ＜注意事項＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜医師チェック欄＞ ※ 過敏症の既往がある場合はヨード造影剤、ガドリニウム造影剤ともに禁忌です。 ※ 重篤な甲状腺疾患もヨード造影剤は禁忌です。 ※ 気管支喘息はヨード造影剤、ガドリニウム造影剤ともに原則禁忌です。 ※ ガドリニウム剤は推定GFR 30 ml/min/1.73m2未満 （65歳男性なら血中クレアチニン1.4以上）を原則禁忌とします。 ※ ヨ