申领电视剧制作许可证乙种办法.docVIP

《电视剧制作许可证（乙种）》 申 请 表 申领编号： 许可证号： 剧 目： 申请机构 名 称： 填表日期： 年 月 日 国家广播电影电视总局社会管理司制  负责人或法定代表人 姓名 职务 地 址 联系电话 邮编 联系人 剧目 名 称 题材类别 长度 集× 分钟 电 视 剧 主 创 人 员 情 况 （地区） 编剧 导演 摄像 主要 演员 制片 主任 制片 人 监制  金 情 况 ( 万 元 ( 自有资金 资 金 使用预算 制片人:(盖章) 融资资金 其他来源 剧 情 梗 概 视剧拍摄制作 备案公示情况 年 月已经国家广电总局批准备案公示 外主创人员 审批情况 (批准文号) 合作机构情况 机构名称 经济性质 负责人 姓名 职务 联系电话 手机 合作方式 联合制作( ) 合资制作( ) 委托制作( ) 投资比例 版权情况 批 情 况 县级以上广播 电视行政部门 (业务主管部 门)初核意见 负责人： (盖章) 年 月 日 审批机关 审核意见 负责人： 管理部门(盖章) 年 月 日 发证日期 有效期限 年 月 至 年 月 领证人姓名 工作单位 联系电话 备 注 填 表 注意事项 1.人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有,请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明,如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。 2.本表所列空格如填写不下,可另加附页。 3.该表一式两份,一份发证机关留存,一份报总局备案。 3