重新审视椎动脉型颈椎病.docVIP

重新审视椎动脉型颈椎病关键词　颈椎病，椎动脉型疾病　诊断新观点 国外文献对颈椎病的分类主要为神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，并无椎动脉型颈椎病的诊断，目前国内不仅存在椎动脉型颈椎病的诊断名称，而且关于椎动脉型颈椎病(vertebral artery type of cervicalspondylosis，CSA)的命名比较混乱，包括椎动脉型颈椎病(CSA)，椎动脉压迫综合征，颈性眩晕，椎动脉缺血综合征，椎一基底动脉供血不足(verbrobasilar is～chemia，VBI)等多种命名，这是由于国内多数学者不赞成将它归人颈椎病的一个类型造成的。实际上，对于椎动脉型颈椎病这个疾病诊断存在的合理性就是一个备受争议的问题。 1　对于椎动脉型颈椎病这个疾病诊断存在的合理性的质疑 1.1　解剖基础椎动脉从解剖上通常分为4段，第4段(颅内段)公认为临床表现段，1～3段的划分近年来多数学者接受了仲生海等的研究和理论，按其分段，其中只有第2段(椎骨段或V～Ⅱ段)和椎动脉型颈椎病有关，1、3、4段病变引起的椎一基底动脉供血不足不能等同于椎动脉型颈椎病。 Kramer曾对动物脑底动脉环进行染料注射的模拟研究，发现：①向一侧颈内动脉注射，染料仅分布于同侧颈内动脉的分布区；向一侧椎动脉注射，染料分布在椎基底动脉系供应的脑区，但不进入颈内动脉系区。②如先结扎一侧颈内动脉再向椎动脉注射，则染料可由后向前扩散到结扎侧的颈内动脉区；如结扎一侧椎动脉再向颈内动脉内注射，染料可由前向后扩散到结扎的椎动脉供血区。他认为，此环为颈内动脉系和椎一基底动脉之间的一个前后吻合。以后的研究也确证了上述结论，并进一步引伸提出，该环不仅是颈内动脉系与椎一基底动脉系的前后吻合，而且也是两侧颈内动脉系的吻合。作为一个吻合系统，在病理条件下，特别在血管闭塞时，对维持脑的血液供应有一定作用，故为一潜在的侧副循环代偿装置。也有人认为，此环主要机能在于平衡前脑两半的血流，保持脑血管区血液均衡配布的生物学机能。在正常情况下，动脉左、右半间，血流互不沟通，但环的某一组成动脉血流量突然发生变化(如头的位置变换)时，血液可由一侧流向另一侧，从而保证脑各部血流量相当，使脑组织免于暂时性缺血。 颈椎横突孔内侧缘与钩突外侧缘有近3～5mm的距离，有作者报道甚至达到1cm，因此只有在钩椎关节退变非常严重时，才会导致横突孔狭窄，椎动脉受压扭曲产生血流障碍。根据侧支代偿原理，一侧椎动脉阻断完全可以通过对侧椎动脉或willis环代偿，不会引起椎-基底动脉供血不足。 左右侧椎动脉管径相等者只占32％，有的两侧管径相差十分悬殊。由于解剖变异的存在，故影像学中对比双侧血管粗细与狭窄扭曲等变化的诊断价值也是有限的。 1.2　动物实验动物实验研究发现椎动脉的部分阻断显然不会引起脑组织的供血不足。1954年，Shamouria结扎犬的双侧椎动脉，发现术后犬并未出现神经系统功能障碍，即椎动脉结扎后不会引起脊髓的缺血性损伤。2002年何海龙、贾连顺等以小脑后下叶作为观察对象，结扎犬椎动脉后仅见小脑组织出现一过性低灌注现象，未见椎动脉供血区域明显的缺血性损害。Fumihiko等采用SPEGT测定了局部脑血流量，结果发现在转颈时出现的骨赘压迫椎动脉引起椎-基底动脉供血不足持续时间非常短暂，主要发生于后脑区。因此，椎动脉的不全阻塞完全可以通过颈内动脉的代偿维持中枢神经系统的有效血供，不应出现脑组织供血不足的症状。 1.3　外科手术在颈椎外科，为减少手术中出血或术中致命性血管伤，常于术前或术中作椎动脉栓塞或结扎，而栓塞椎动脉应用于由椎动脉分支供血的肿瘤则是一种重要的介入治疗手段。但除术中应作Matas试验以避免瞬间脑组织不可逆的缺血性损伤，未见有报道此类手术后患者长期随访会由此出现中枢神经系统或脊髓缺血性损伤的临床表现，这进一步证实了椎动脉受压或闭塞并非引起脑组织缺血的主要原因。 1.4　临床实践在临床上很难诊断椎-基底动脉供血不足是由于血管因素引起，还是由于血管外因素引起，因为椎动脉型颈椎病往往多发于中老年患者，而该类患者在生理上处于机能退化期，动脉管壁硬化，弹性降低，血液粘稠度增加等都易于并发基底动脉系统供血不足。而且眩晕等症状以主诉为主，容易受患者心理、生活环境及生理内环境变化等因素影响，体检中阳性体征少。某些患者颈椎退变、增生，压迫、刺激椎动脉的原因解除后，椎-基底动脉供血不足症状缓解并不明显，甚至不缓解。许多学者认为这与动脉硬化有关，动脉硬化是其病理基础，也确实在影像学上得到证实。陈惠德等对诊断为椎动脉型颈椎病患者作经颅多普勒超声(TCD)脑血流图检查，结果发现患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化。此外患者影像学检查椎动脉受压迫状况与患者的临床表现也无明显平行关