生物安全试验申请同意书.DOC

生物安全實驗申請同意書 凡進行生物安全實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送生物實驗安全委員會覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之生物安全實驗須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫「申請同意書」報請生物實驗安全委員會同意。（「基因重組實驗守則」.tw/bio/news/38.htm） 研究計畫名稱： 計畫主持人： 職稱： 電話及傳真： 執行機構、系所： 1、使用生物之安全等級及名稱 微生物名稱： 　 第一級危險群（Risk group 1 , RG1）微生物 　第一級危險群微生物與人類健康成人之疾病無關。例如不產生內孢子之Bacillus licheniformis, Escherichia coli-K12, adeno-associated virus第一型至第四型，及重組的不含潛在致癌基因產物或毒素之adeno-associated virus，且在無輔助病毒存在下進行培養。 第二級危險群（Risk group 2 , RG2）微生物 第二級危險群微生物在人類所引起的疾病很少是嚴重的，而且通常有預防及治療的方法。 請註明屬於1-41） 或 （二）真菌中第 項（1-12） 或 （三）寄生蟲中第 項（1-31） 或 （四）病毒中第 項（1-18）之 (a,b,c,d,e) 第三級危險群（Risk group 3 , RG 3）微生物 第三級危險群微生物在人類可以引起嚴重或致死的疾病，可能有預防及治療之方法。 請註明屬於（一）細菌包括中立克次氏菌第 項（1-9） 或 （二）真菌中第 項（1-2） 或 （三）寄生蟲 或 （四）病毒與變性蛋白中第 項（1-8）之 (a,b,c,d) 第四級危險群（Risk group 4, RG 4）微生物 第四級危險群微生物在人類可以引起嚴重或致死的疾病，但通常無預防及治療之方法。 請註明屬於□（一）細菌 或 □（二）真菌 或 □（三）寄生蟲 或 □（四）病毒中第 項 （1-7）之 (a,b,c,d,e) □ (b)非上述第一至第四級危險群 □動物 請註明動物名稱 □植物 請註明植物名稱 2、進行本研究所需之物理性防護等級（請參考「基因重組實驗守則」表2-1或2-2或2-3或3-4）： 請註明所參考之表為：（表 - ） 判定本研究所需之安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4 □ LS-1 □ LS-2 □基準外實驗 有關各安全等級之防護事項： 若為P1至P4級之實驗，請參照「基因重組實驗守則」中第4頁至第10頁 若為LS級之實驗，請參照「基因重組實驗守則」中第12頁至第15頁 3、除了P1級之實驗，貴實驗室需設置生物安全操作裝置（請參照「基因重組實驗守則」第5頁至第10頁或第12頁至第15頁），且要做定期檢查。（1）向實驗室外排氣之安全操作裝置，每年必需定期檢查一次。（2）向實驗室內排氣之安全操作裝置，則每年需檢查兩次。 　檢查項目包括： 　a)風速、風量試驗：　　　　b)密閉度試驗：　　　　c)HEPA過濾器性能試驗： 請註明： （1）貴實驗室之安全箱櫃及HEPA過濾器屬於：□第一級 □第二級 □第三級 （請參考基因重組實驗守則第43頁至第45頁） （2）向實驗室外排氣之安全操作裝置，100 年度預計檢查日期為 年 月 日 （3）向實驗室內排氣之安全操作