资料医疗机构申请执业登记注册书--样本.doc

附表1： 医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所 设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村 法 定 代 表 人（章）马彦龙 （主要负责人） 马彦龙 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)621021XXXX33 申请日期 2011年 11月 10 日 批准文号 庆县卫医字（2011）第XXXX号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 蔡口集乡虎家渠村卫生所 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ 2 ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ 8 ） 主管单位名称 庆城县卫生局 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 蔡口集乡虎家渠村村委会所在地 电话 （固定电话或手机） 传真（0934-XXXXXXX） 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 马彦龙 性别√男□女 主要负责人 姓名 马彦龙 性别√男□女 出生年月 1980.03 专业卫生保健 出生年月 1980.03专业卫生保健 职务 职称乡村医生 职务 职称乡村医生 最高学历 中专 最高学历 中专 占地 面积 建筑 面积 60㎡ 绿化率 （%） 建筑面积中业务用房面积60㎡ 资金总计 3 万元 固定资金 2万元 流动资金 1万元 服务方式 √门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 0 观察床位数 2 牙科诊椅数 0 备注 无 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 √01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 √02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 □03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.99 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业