临高县中医医院病历书写质控管理制度(同名58215).doc

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临高县中医医院病历书写质控管理制度(同名58215)

临高县中医医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责: 1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组,分管院长任组长,主治及以上医师任质控医师,科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责: 1.确立本科室病历质量管理目标 2.对本科室病历质量进行全程监控 3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 (一)严格执行海南省卫生厅《海南省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸,宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行海南省卫生厅《海南省中医病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2.各科室由科室主任或主管医师对新入科的进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1.严格执行三级医师负责制。 (1)住院医师严格按照省卫生厅《海南省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。 (2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 (3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。 2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 3.科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。 4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。 5.医院每季度定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。 (三)终末质量控制 1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人,任病案室专职“病案质控员”,脱产到病案室工作,全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高,也有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。 2.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级,将存在问题登记到“病案质控记录本”上,并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后,应在3个工作日内完善,病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档,病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。 3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历,对自查中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。 4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。 (四)护理文书书写管理办法 1.严格执行海南省卫生厅对中医院护理文书书写基本要求与管理。 2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 3.医院从全院各科室抽调护师以上的人员,任“护理病案质控员”,全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。“护理病案质控员”在病案室工作期间由病案室统一报考勤,管理、奖惩原则上同医师。 4.护理部下设护理文书检查组,由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。 5.各科室成立护理文书质量控制小组,及时检查科室护理文书书写情况,发

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