职工工伤和职业病致残等级鉴定申请表.docVIP

劳动能力鉴定 一、劳动能力鉴定简明流程图 认定工伤停工留薪期满 认定工伤 停工留薪期满 其他确认申请 非因工鉴定申请 劳动能力鉴定、确认 劳动能力复查鉴定 劳动能力再次鉴定 经办机构 用人单位及个人 最终结论 不服鉴定结论 一年后伤残情况发生变化 二、办理机构 医疗工伤生育保险科 地址：市劳动和社会保障局办公楼113室 联系电话三、注意事项 1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。 2、申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，省劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。 3、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤情发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。 四、劳动能力鉴定需提交的材料 1、劳动能力鉴定申请表； 2、工伤认定证明，申请人身份证明； 3、医疗机构出具的诊断证明及门诊、住院病历； 职工非因公伤残或因病的劳动能力鉴定和非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定提交： 1、劳动能力鉴定申请表； 2、医疗机构出具的诊断证明及门诊、住院病历等。 因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定，申请时应提交被鉴定人和因工死亡职工关系的证明。 五、填写的表格及填写说明 湖南省劳动能力（复查）鉴定确认申请表 姓名 性别 年龄 相片 身份证号码 联系电话 详细地址 单位名称 单位地址 联系电话 申请鉴定类别 申请鉴定类别为第 类，1、劳动能力鉴定；2、劳动能力复查鉴定 申请鉴定项目 申请鉴定以下第 项，共 项 1、伤残等级鉴定 2、护理依赖程度鉴定 3、非因工或因疾病丧失劳动能力鉴定的鉴定 4、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定 5、供养亲属劳动能力鉴定 6、安装配置辅助器具的确认 7、其他 伤病发生时间 诊治医院 伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论 职工或直系 亲属意见 签 字 年 月 日 单位意见 盖 章 年 月 日 备 注 注：参与鉴定各方请仔细阅读背页填表说明 填 表 说 明 一、申请与工伤有关的鉴定，应当提供工伤认定的材料。 二、申请鉴定项目类别和申请鉴定项目栏中一栏，请用大写汉字填写具体鉴定哪一类及哪一项，共几项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或亲属意见一栏中。 三、诊治医院一栏，申请与工伤有关的鉴定、确认时一般填写职工本人就诊的工伤保险定点医疗机构，以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊的基本医疗定点医院。 四、伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。 五、单位应当在“单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定。 六、职工或直系亲属意见一栏，如职工本人不能填写由直系亲属代写的，应写明与伤病者的关系。 七、工伤保险经办机构提出劳动能力复查鉴定，请在备注栏内填写有关情况。 八、单位和职工及直属亲属应将详细住址或地址（含邮政编码）及联系电话如实填写并核对准确。如有错误，自行承担相关责任。 九、本申请表一式一份，交劳动能力鉴定机构。 劳动能力（复查）鉴定医疗技术鉴定结论表 姓 名 性别 身份证号 用人单位 申请鉴定类别 申请鉴定第 类：1、劳动能力鉴定 2、劳动能力复查鉴定 申请鉴定项目 1、伤残等级鉴定 2、护理依赖程度鉴定 3、非因工或因疾病丧失劳动能力鉴定的鉴定 4、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定 5、供养亲属劳动能力鉴定 6、安装配置辅助器具的确认 7、其他 申请鉴定第 项，共 项 医疗专家组医疗技术鉴定、确认意见： 医疗专家组成员（签字） 医疗专家组（章） 年 月 日 本表交劳动能力鉴定机构 六、结果反馈 设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日，劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人