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同一部位多次骨折的因果关系鉴定1例 　　摘要：交通事故发生后出现骨折的情况屡见不鲜，在法医日常鉴定过程中，偶尔会遇到伤者在诊疗过程再次受伤，甚至受伤的部位与第一次事故的相同，在处理这类问题的时候，最棘手的就是关于因果关系的分析，特别是涉及因多次住院的医疗、误工、护理、营养、交通费增加的问题。如何准确区分同一部位两次、乃至多次受伤与交通事故之间的关系显得非常重要。本文通过分析1例股骨多次骨折涉及医疗等费用纠纷的案例分析，依据司法鉴定工作的实践经验，并运用临床医学理论知识，共同探讨关于此类案件的分析思路，提高司法鉴定的严谨性与公正性。 　　关键词：再次受伤；多次骨折；交通事故；因果关系；参与度 　　1 案例 　　1.1案情摘录 罗某，男，41岁，因交通事故导致全身多处骨折，后左股骨因同一部位先后2次再骨折，随后3次住院治疗，造成了医疗、误工、护理、营养、交通费的增加，罗某与保险公司产生纠纷，因此诉讼至法院，并委托本中心对该次交通事故损伤在第2、3、4次住院治疗所产生医疗、误工、护理、营养、交通费用的参与度进行鉴定。 　　1.2病历摘录 罗某于某年11月19日因车祸致四肢多处肿痛、流血、畸形1 h余入院。查体：左前臂、左大腿中段肿胀、畸形，可触及骨擦感及异常活动。X光片示：左尺桡骨中段粉碎性骨折，左股骨中段粉碎性骨折，左髌骨粉碎性骨折。诊断为左尺桡骨中段开放性粉碎性骨折，左股骨中段开放性粉碎性骨折，左髌骨粉碎性骨折，右桡骨远端粉碎性骨折，左颧骨骨折，头面部多处挫裂伤，头面部、胸腹部及四肢多处擦挫伤。于硬外麻下行左股骨中段开放性粉碎性骨折切开复位内固定+左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定+左下肢石膏外固定术，双侧臂丛麻下行左尺桡骨粉碎性骨折切开复位内固定+右桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定+右腕石膏外固定术。 　　第2次住院：次年1月7日因左大腿肿痛、活动受限1 h，诊断为左股骨骨折术后内固定物断裂，行左股骨骨折内固定物取出、钢板重新内固定术。术中见钢板内固定物断裂，股骨原骨折端骨折，骨折端见大量骨痂生成，稳固。3月25日复查DR片示：左股骨第2次骨折内固定术后，骨折对位对线良好，可见钢板内固定，未见骨痂生长；左髌骨及左尺桡陈旧性骨折内固定术后，骨折线已模糊，均可见内固定物。 　　第3次住院：6月1日因左大腿肿痛、活动受限4 h。行辅助检查示左股骨干骨折术后钢板再断裂，骨折移位不明显。于2015年5月14日术中病检提示骨折端慢性化脓性炎症，诊断：左股骨干骨折术后再骨折并感染。予行左股骨干骨折术后再骨折并感染原钢板取出、清创、病灶清除、闭式冲灌术，术后予以感染、维持左胫骨结节骨牵引等对症处理。 　　第4次住院：7月15日因左大腿肿痛、活动受限3月。行左股骨干骨折术后切复髓内钉加钢板内固定、同侧髂骨取骨植骨术，术后予预防感染等治疗。鉴定时复查DR片显示左股骨下段骨折线已模糊。 　　1.3鉴定结论 本次交通事故损伤在罗某第2、3、4次住院治疗所产生的医疗费、误工、护理、营养、交通费中存在次要因素。 　　2 讨论 　　罗某因2次发生左股骨再骨折并3次接受住院治疗，已造成了罗某身体的再次伤害，以及医疗等费用的增加。本次诉讼案由不是对造成罗某身体的再次伤害，而是医疗等?M用的增加，造成医疗等费用增加的根本原因也是造成罗某2次左股骨再骨折的原因[1]。对于造成罗某左股骨再骨折的原因包括医疗因素、器械因素、本次损伤和自身因素。 　　由于诉讼双方均未能提供医疗损害的鉴定依据，据此罗某的2次左股骨再骨折是否存在医疗或器械因素，具有不确定性，无依据能证明罗某的左股骨再骨折与医疗和器械因素存在因果关系[2]。 　　罗某于某年11月19日因本次交通事故造成了罗某左股骨开放性粉碎性骨折并第1次住院治疗，其骨折属于不稳定性骨折，损伤相对严重，可引起骨折延迟愈合，是造成罗某左股骨再骨折的可能因素。罗某左股骨发生再骨折及钢板折断，遭受外力作用是不可缺少的因素。第1次左股骨再骨折及钢板折断的时间发生在本次损伤并行内固定治疗术后不足2月，且第2次手术中见股骨原骨折端有大量骨痂生成，则可以排除其存在不愈合的自身体因素，故可以认定其原因要么是左大腿遭受了暴力作用，要么就是过早下床并负重引起的慢性疲劳性损伤[3]所致，属于罗某的自身过错行为。本次交通事故损伤是罗某第1次左股骨再骨折及钢板折断的可能因素，而其自身过错行为使左大腿遭受外力作用是不可缺少的因素，前者明显小于后者的作用，因此，本次交通事故造成罗某第1次左股骨再骨折并钢板折断的原因力作用中，占次要作用[4]，也即其在第2次住院治疗产生的医疗等费用中占次要作用。 　　次年5月7日罗某因左股骨第3次骨折合并内固定物第2次断裂第3次住院治疗，术中诊断骨折端慢性化脓性炎症，即慢性骨感染[5]，属于第2次手