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关于防范骨折X线漏诊郑州市第三人民医院急诊科（河南450000）王? 超?? 龚洪申 郑州市第三人民医院外科（河南450000）马国杰 ? 摘 要? 本文从诊断的有机过程入手对骨折X线漏诊的原因进行分析，针对存在的问题进行讨论并提出了预防因此类问题引起医疗纠纷的措施。 关键词 ?骨折；X线；漏诊 随着近年来城市建设的迅猛发展，因生产安全事故及交通意外致伤的病人数量较过去显著增多，骨折病人也随之明显增加。不少医院因X线摄影检查骨折漏诊而导致的纠纷也随之增加，因此对骨折的X线检查和诊断已日趋引起医务人员的重视。 1? 骨折漏诊的原因 1.1 骨骼解剖结构的特殊性 ?一些外形不规则的骨骼出现的骨折容易漏诊。如手腕骨、足跗骨、颅底骨和颌面骨等形态不规则，排列不整齐，仅从常规正侧位片或正斜位片难以显示其完整的解剖结构，这些部位的骨折容易漏诊。肋骨呈弓形结构，仅在后前位片上肋骨的外侧部分重叠多，骨折漏诊率相对较高。据报道肋骨骨折初次漏诊率高达25%。 1.2 临床申请X线检查部位不规范? 多数X线投照体位不规范的原因是临床医生对X线检查体位不甚了解。如胸部外伤仅检查胸部后前位片，肋弓部的骨折由于重叠而不显示，而在复查时因骨折线吸收或骨痂生长才得以发现，像这样没有突出检查部位的体位，极有可能导致骨折显示不良而漏诊。 1.3 X线检查技术不规范? 如X线投照条件过大或过小，均可使骨折线被掩盖或不显示。投照体位不标准不规范也可造成骨折漏诊。 1.4 骨折表现的特殊性? 并不是所有的骨折线都能清晰地显示，有时骨折线的走行和形状是不规则的，也并不是X线常规位置都能显示的。我们曾遇1例股骨下段骨折骨折线呈斜行，且骨折无错位，正侧位X线投照方向均与骨折线不一致而出现了漏诊。虽CT能发现而X线平片不能显示的细小骨折也出现漏诊，但这种漏诊在常规X线条件限制下是难以避免的。 1.5 经验不足与责任心不够? 经验不足多发生在年轻医生，主要是对骨骼的X线解剖不够熟悉，对骨骼的结构不够了解。如X线片骨折表现较明显，而由于不认真观察漏诊则纯粹为责任心不强的问题。两者比较相对而言还是以经验和技术水平不足导致的漏诊为多。 1.6 没有落实好规章制度? 如不仔细阅读申请单，没有按临床需要，突出X线检查的重点。该加照的投照体位没加照，该透视下点片的没去做，该双侧对比的没有对比等。有时熟人拍片没有按程序办，拍片和取结果急急忙忙，这些都是可能出现骨折漏诊的不可忽视的原因。 2? 避免骨折X线漏诊的对策 2.1 提高技术水平和加强责任心? 提高专业技术水平是避免骨折漏诊最关键的因素，无论是X线投照技术还是诊断技术都至关重要。首先要提供高质量的X线片， 这是诊断正确的必须保证，其次有较高的诊断水平，以保证对骨折作出正确的诊断。当然责任心也非常重要，要克服工作粗疏的作风，培养严谨的工作态度，一丝不苟地对待每一个病人、每一张照片和每一份报告。 2.2 坚持按规章制度检查和诊断? 实践证明在骨折的X线漏诊中，都有不同程度地违反规章制度的问题。X线投照和阅片诊断要严格按常规制度进行。认真审阅申请单，检查受伤部位和检查部位是否一致，投照出符合临床要求的X线片。阅片要按顺序对检查部位进行观察分析，观察骨骼的完整性和连续性是否有中断，骨小梁是否有扭曲，骨骺位置是否正常，骨骺板和骺线是否增宽，关节是否有脱位等，经过反复观察分析后再作出诊断。 2.3 加强对骨骼X线解剖学习? 骨关节的X线检查占传统X线检查的大多数，骨骼解剖结构是否精通，决定了对骨关节骨折和疾病诊断的正确率。只有对正常骨骼的X线解剖和正常X线测量非常熟悉，对骨骼的正常变异熟练掌握，才能发现不明显的骨折，避免骨折的漏诊。 2.4 合理运用好各种影像学检查手段? 虽然医学影像学迅猛发展，但骨折的检查仍以X线摄影为首选，绝大部分骨折均可通过X线摄影确诊，但少部分病例仅凭X线平片很难确定，需要其他检查方法配合，如肋骨骨折有时需要透视下点片来进一步确定，有些部位骨折如颅底、面部还需要CT进一步确诊。总之，合理运用好各种影像学检查手段，可提高骨折的检出率。 2.5 加强与放射科医生沟通 ?临床医师要与放射科人员多交流和讨论，以熟悉各种X线投照体位所显示的解剖结构，让临床医生开出的X线检查单符合病人的病情需要。对可疑骨折者要提示临床作出相应的处理。临床医生结合对病人检查可对X线片进一步观察，有时可发现放射科医师漏诊的骨折。实践证明放射科医生和临床医生的良好配合，对避免骨折的漏诊有重要作用。 3? 避免因骨折X线漏诊引起医疗纠纷的预防 3.1 思想上要高度重视? 多数医生重视对疾病的诊断，因为对疑难少见病的诊断代表了一个医生的水平，这本身无可非议。但是绝对不能忽视对骨关节外伤的X线诊断。事实证明外伤的X线诊断失误引起的纠纷