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对困难气道的回顾与新认识 上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科 朱也森 一、困难气道的危害性 临床上有许多情况，例如外科手术和危重病救治过程中，均要求进行气道管理。统计普外科和产科患者，困难气道的发生率在1%～5%之间。Okazaki等人报道，在6742个普外科患者中，有4.9%发生了意外的困难气管插管；Langeron等人的研究发现，在1500名手术患者中，有5%出现中度到重度的面罩通气困难[1]。虽然，总体而言，这个问题并不很常见，但在某些情况下如口腔颌面和整形外科患者中，困难气道的发生率却是很高，术前预料到的困难气管插管和未预料到而意外发生的困难气管插管病例约达15%（来源于上海第二医科大学附属第九人民医院2004年统计资料）。发生困难气道，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心跳骤停、大脑损害甚至死亡。危重患者中，困难气道的危害性更不容忽视。据报道[2]，危重患者因困难插管喉镜暴露2次以上，其缺氧的发生率高达70%，明显高于无困难插管者（11.6%）。麻醉相关死亡病例的研究发现[3]，70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，主要原因为呼吸道梗阻、困难插管和插管误入食管。 二、困难气道的定义 通常认为，在患者不能维持足够自主通气的情况下，临床医生无法借助常规器械和技术来维持其有效的辅助通气，即为发生了困难气道。围术期中，最常见的是麻醉诱导后发生通气困难或喉镜暴露下发生困难插管。然而，由于定义和衡量指标的不确定，许多因素都可影响到这一判断的精确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、操作人员心理素质、操作尝试次数、操作损伤程度和临床设备条件等。以前，临床上被认为较为可靠的诊断体征如有无“肥胖”、“短颈”、“舌体肥大”、“小下颌”等，同样也存在着缺乏精确定量标准的问题。 1993年， ASA曾建议制订困难气道的定义：①困难气道(difficult airway)是指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难；②面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的患者无法维持SpO2 90%以上；③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；④困难气管插管（difficult tracheal intubation）是指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。2003年，ASA遵循循证医学模式，对气道管理策略做了修改[4]，认为气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。同时，提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径，认为非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以，当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。 三、困难气道的发生 困难气道的发生有多方面的因素，也有不同的分类方法[5。 ㈠按病因分类 ⒈气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常，表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大等。 ⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形 许多疾患诸如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病以及上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。 ⒊创伤后致解剖结构畸形 创伤后致解剖结构畸形也是造成困难气道的重要原因。口腔颌面部急性创伤会引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位，头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。 ㈡按路径分类 有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道，认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。美国Michigam大学成立的困难气道诊所[5]，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。 ⒈口腔或鼻腔 发生在口腔或鼻腔的因素主要有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生；鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血等。这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。 ⒉咽腔和喉腔 发生在咽腔和喉腔的因素主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物以及因息肉、肿瘤、疤痕等造成声门移位等。通