08年度病志书写.pptVIP

按如下提示书写一份门诊病例 林长生 男 68 岁 法库县 农民 1983年始，每年冬季即咳嗽、咯吐白痰，无其它症状，经服用四环素等药物即可好转。2003年以后，咳嗽咯痰加重，总是上不来气，痰也比以前明显增多，象肥皀泡一样，干点活就心慌、上不来气，但是还能上班，在当地县医院看病，说是慢性气管炎、肺气肿，滴点青霉素等，就好点。2004年开始，常年咳嗽咯痰，时有发烧，痰多象肥皀泡，但时尔黄色，有时是白的，经常心慌、胸口堵得慌、两腿肿胀，晚上一按一个坑，不能动，一动就喘的不得了，在中国医 科大学二院看病说是肺心病，二次住院治疗，应用消炎药和氨茶碱，好一点，但是还是得别人伺候。今年10月23日着凉后，咳喘发作，黄粘痰黄，咯不出，心慌双下肢明显浮肿、尿少。 胸口窝饱胀，恶心、嘴唇及手指尖发紫。 查：T:36.1℃ P:112次/分 R:32次/分，BP:125/80mmHg 颈静怒张、肝颈回流征阳性、双肺下部湿罗音 血象：WBC：11×109/L，中性80%。 胸片：双肺下叶片状阴影，双肺纹理增粗，双肺透过度增强。 定 义 病历—是医疗文书,是指医务人员 在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 形式—门(急)诊病历和住院病历。 病历的重要性 护身符－－是医生自我保护的重要工具 资料——— 医疗科研 保健档案 医疗保险 教学资料 司法证据 目前的医疗环境 中国医师协会《医患关系调研报告》2004 74.29%—权益；47.35%—“较差”；13.28%—“极为恶劣” 平均每家医院发生医疗纠纷66起 平均每家医院发生患者打砸医院事件5.42起 平均每家医院打伤医师5人 医疗纠纷最高赔付额达300多万元 平均每起赔付额为10.81万元 中国医科大学二院妇产科医生欧阳玲被打； 沈阳二院急诊科医生李天民颈椎脱出 ; 福建中医学院戴春福，被用刀捅死。 华西医大耳鼻喉科王恺被砍了13刀，35岁双目失明； 华西医院普外主任李宁在办公室被砍成重伤。 江西省儿童医院－护士熊福英被砍40余刀。护士长彭玲云被砍断颈动脉，当场死亡。（脑膜炎后遗症） 湖南中医学院－王万林教授被病人杀了46刀，当场身亡。追悼会当天，骨科医师邓天然在家中自缢。 辽宁中医神经科主任家中自缢。 河南南阳市第一人民医院急诊科副主任王世立自缢。 医患矛盾的根源 医疗资源不足：人口占全球22%; 医疗2%; 医疗资源不均：80%在城市，20%在农村 医保覆盖面小：城市55.2%，农村20.9%; 医费用上涨快：近八年来，医疗费增长:门诊/住院:13%/11% 投入严重不足：卫生“财务负担” 医院是诸多不合理政策的承载者 大众：医学知识的匮乏，花钱看病，期望值变高； 媒体：医疗质量问题的社会敏感性强 “糟糕环境”下的行医 医生对病人，应当时时 “如临深渊，如履薄冰” —张孝骞— “兢兢业业” 做到：笔不误写 口不误说 手不误做 时刻给自己留条路。 无知者，无畏。 病历书写的种类 1.住院病历 首次病志 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录、 麻醉记录等。 2.门（急）诊病历 病历书写要求 墨水、笔：蓝黑墨水、钢笔 文字——中文（外文情况），医学术语， 表述准确、通畅； 字迹——工整、清晰 错字、错句——涂、刮、粘贴等× 病历书写的基本原则 门 诊 病 例 五有一签名 主诉 病史——现病、既往、个人、家族 查体及检查 初步诊断、 处理意见 医师签名 门诊病例书写要求 由接诊医生及时完成（急诊医师资格） 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救结束后6小时内据实补记。 沈阳市统一门诊病历 姓名 性别 年龄 科别 病例号 就诊时间： 年 月 日 药物过敏史 工作单位或地址： 职业 电话 主诉： 现病史： 即往史： 家族史： 体格检查： 实验室检查： 初步诊断： 处理意见： 医师（签章） 　　 ×示例