留置胸腔闭式引流管护理指引.docVIP

1准确安装闭式引流及其装置。2.患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。3.保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高，可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。定时挤压胸管，如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。4.预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽。深呼吸运动。5.搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。6.记录引流量及性状。7.48小时后，若肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。8.拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。 胸腔闭式引流术是将一根引流管置于胸膜腔内，连接一个密闭式的引流装置，其目的是引流胸膜腔内的积气、积液，适应于气胸、血胸、脓胸及各种开胸手术的引流。常见护理问题包括：①疼痛；②清理呼吸道低效；③有感染的危险；④有引流不畅的可能；⑤潜在并发症--开放性气胸。 一、疼痛 相关因素： 1 胸壁伤口。 2 引流管放置的位置。 主要表现： 1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。 2 呼吸浅快。 3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。 护理目标：病人疼痛得到缓解和消失。 护理措施： 1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 3 保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。 4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。 重点评价： 1 病人疼痛的程度、时间及性质。 2 控制疼痛的措施有效与否。 二、清理呼吸道低效 相关因素： 1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。 2 因疼痛而不愿咳痰。 主要表现： 1 呼吸浅快。 2 喉头可闻及痰鸣音。 3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。 护理目标： 1 教会并协助病人排痰。 2 呼吸道通畅，听诊无痰鸣音。 护理措施： 1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。 2 给予雾化吸入，稀释痰液。 3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。 4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。 5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。 重点评价： 1 双肺听诊是否清晰。 2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。 3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。 三、有感染的危险 相关因素： 1 与胸壁切口有关。 2 引流装置消毒不严。 3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。 主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。 护理目标： 1 无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。 2 插管局部无感染发生。 护理措施： 1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。 2 插管周围保持干燥，勤换药。 3 更换引流瓶时严格无菌操作。 4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。 5 观察和记录引流液量和颜色。 重点评价： 1 引流液性质有否异常。 2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。 四、有引流不畅的可能 相关因素： 1 密闭式引流管脱出。 2 引流管口堵塞。 3 引流管位置放置不当或粗细不适当。 主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸音明显减弱等。 护理目标：保证胸腔引流的有效功能。 护理措施： 1 观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。 2 每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。 3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。 4 仔细听双肺呼吸音，，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。 5 必要时遵医嘱带管照胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。 重点评价： 1 复查胸片了解是否有引流液潴留。 2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。 五、潜在并发症--开放性气胸 相关因素： 1 密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通。 2 水封瓶内水太少，长管与外界相通。 主要表现： 1 进行性呼吸困难。 2 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。 3 患侧呼吸音减弱。 护理目标： 1 病人及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求。 2 无因引流装置管理不当所致的气胸发生。 护理措施： 1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。 2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。