基于六经辨证谈肾脏病诊治思路(张炜)幻灯片.ppt

南阳市中医院 南阳市中西医结合儿童医院 主任中医师、教授、硕导 张炜 辩证分析 舌质淡红，苔白厚，脉濡----湿热困阻 浮肿，浮肿呈凹陷性----水湿停聚， 咳嗽、左侧胸腔积液----水湿射飞 昨日脐周疼痛，下午疼痛较重----脾胃虚弱（“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”《伤寒论·太阴》） ----脾胃气虚、水湿停聚 （三）入院诊断： 中医诊断：水肿，湿困脾胃。 西医诊断：肾病综合征。 （四）诊疗计划： 1.中医:芳香宣化、清热利湿、佐以健脾，三仁汤太无神术散加减. 苍术6 g×2包、藿香10g×1包、石菖蒲6g×1包、半夏6 g×1包、陈皮6 g×1包、川朴3g×3包、茯苓10g×1包、焦三仙各10g×3包、杏仁10g×1包、苡米10g×3包、大腹皮10g×1包。 用法：取三付，每付混匀后分6包，3次/日，1包/次，50ml温开水调服。 西医:同案三。 2013年12月14日（入院第6天） 浮肿消失。 2013年12月16日（入院第8天） 尿蛋白转阴。 2014年1月1日（入院第24天） 血清白蛋白、血脂均正常。出院。 出院后，先后以本方、地黄饮加减继续治疗9个月。2年无复发。 案六、肾病综合征，肾炎型----当归芍药散加减 张伟志，男，7岁8月，以咳嗽8天，干呕、腹痛4天，双下肢、眼睑浮肿1天为主诉2012年10月18日入院。 8天前无明显诱因出现咳嗽。4天前干呕、腹痛，腹痛为阵发性，不伴发热，当地乡卫生院诊治，诊断胃肠痉挛，静脉输液4天（头孢类药物，具体药物及量不详）后好转。 昨日晚出现双下肢、眼睑浮肿。 来时症见：咳嗽，双下肢及眼睑浮肿，双下肢可见指陷性水肿，尿少。 发病来，患儿神志清，精神差，纳差，眠可，大便可，小便量少色黄，无肉眼血尿。BP130/80mmHg。，舌质淡红，苔白厚，脉沉涩。 （二）辅助检查： 血常规：WBC:20.1×109∕L，RBC:4.56×1012∕L，LYM33.8%，NEUT59.7%，HGB:156g∕L，PLT:279×109∕L。 尿常规：尿蛋白（4+），隐血（3+），白细胞（-）。 肝功：ALB18.2g/l(↓)，GLO20.3g/l。总胆固醇8.47mmol/l(↑)，甘油三酯：2.46mmol/l(↑)，高密度脂蛋白1.64 mmol/l(↓)，低密度脂蛋白3.89 mmol/l(↑)，载脂蛋白A1 1.51g/l，载脂蛋白B 1.38g/l(↑)。 肾功：正常。 肾脏彩超：1.双肾体积大，皮质增强。2.腹水3.双下肢动静脉探查未见异常。 辩证分析 咳嗽----初期可能是风邪外袭，但现在当是土不生金、水湿射肺，因脉沉涩。 脉沉涩----气虚血瘀 指陷性水肿----虚，脾？肾？ 干呕、腹痛，腹痛---- 脾胃虚寒、血脉瘀滞（“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”《伤寒论·太阴》）。（“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”（《素问·举痛论》）。 尿少----脾失运化 ----脾虚水停、血脉瘀滞 （三）入院诊断： 中医诊断：水肿。证型：脾虚水停，血脉瘀滞。 西医诊断：肾病综合征，肾炎型。 （四）诊疗计划： 1.中医：活血化瘀、健脾利湿。当归芍药散加减 当归10g×1包、白芍10g×1包、茯苓10g×1包、泽泻10g×1包、川芎6g×1包、白术10g×1包、黄芪10g×6包、肉苁蓉10g×1包、白花蛇舌草15g×6包。 取三付，每付混匀分3包，1包/次，3次/日, 加温开水100ml冲服。 2.西医治疗，同上例。 2012年10月25日（入院第6天）： 浮肿消退、尿蛋白+、潜血+。 2012年11月7日（入院第21天）： ALB23.8g/l(↓)，GLO22.2g/l；血常规：WBC:10.34×109∕L， LYM45.7%，NEUT44.7%。停抗生素。 2012年11月15日（入院25天）： 无浮肿，但低热。昨日血常规：WBC: 21.23×109∕L，L22.5% N:77.2%。尿常规：蛋白(2+),隐血(2+)。舌红、苔薄黄、脉浮细。再次合并感染，继予抗感染治疗。证属风火上受，阴血不足，治以辛凉宣肺、养阴清热，方药予奔豚汤加减如下： 葛根10g×3包 黄芩10g×1包 半夏6g×2包 当归10g×1包 川芎6g×1包 白芍10g×1包 石膏30g×1包 连翘6g×2包 桑叶10g×1包 蝉衣6g×2包 薄荷6g×2包 浮萍10g×1包 荆芥10g×1包。 取三付，每付混匀后分3包