医学实践能病例分析题4内外妇儿.doc

医学实践技能病例分析题（四） 31－自身免疫性溶血性贫血 　　［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 　　查体：T36.5，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。 　　化验：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%， 尿常规（-）， 尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 　　（二）诊断依据 　　1.?有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 　　2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸 　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+） 　　4.未发现继发原因 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）　　2.急性黄疸性肝炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓检查及骨髓铁染色 　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 　　3.其他有关溶血的检查 　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗 　　32－Graves病　甲亢性心脏病 　　［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH0.015？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 　　查体：T37，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能级 　　（二）诊断依据 　　1.Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 　　2.甲亢性心脏病有Graves病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发甲亢 　　2.单纯性甲状腺肿 　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤 　　4.冠心病 　　三、进一步检查（4分） 　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 　　2.心电图和超声心动图 　　3.心肌酶谱和肌电图 　　4.血K+、Na+、Cl- 　　四、治疗原则（3分） 　　1.?抗甲状腺药物治疗 　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 　　33－糖尿病2型　糖尿病肾病 　　［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖