使用制度医疗机构病历管理规定.PPT

知情同意书的法律问题（7） 手术同意书存在问题(2) 知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认 知情同意书的法律问题（8） 手术同意公证问题 两种不良现象：患方不承认，医方不认真 部分公证 费用记入医疗成本 知情同意书的法律问题（9） 知情同意书推荐范本的说明 根据本地、本医院的具体情况修订 最佳注意义务与结果回避义务 “免责同意”条款是为了避免医疗纠纷 告知要结合当地公民文化素质水平 全国病历质量评价标准（1） 适用范围 适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 环节病历质量评价 重要性 操作要求和程序 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 具体建议 全国病历质量评价标准（2） 终末质量评价 首先用单项否决法进行筛选 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 全国病历质量评价标准（3） 终末质量评价(续) 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新