循证医学_循证医疗卫生决策.pdfVIP

《循证医学：循证医疗卫生决策》 Muir Gray 唐金陵 合著，北京大学医学出版社，2004.11 精彩片断选读 一、循证医学是将知识转换成行动的一场革命 21 世纪，世界财富的源泉是知识，世界竞争的焦点是知识。循证医学就是遵循证据进行一 切医疗卫生实践和决策的科学，是一场将知识转化为医疗卫生服务质量和效率的革命。循 证医学正在改变着传统的医学教学、科研和实践模式，学习和掌握循证医学已成为 21 世纪 每个医务人员的必修课。（封底） 知识是疾病的敌人，未来十年内知识的总结和传播在促进健康控制疾病中的作用，将大于 任何可能发明的新药物和新的医学技术。虽然循证决策是遵循证据进行决策，但是任何医 疗卫生决策都受另外两个因素的影响：一是民众和社会的需求，二是人们的价值取向。研 究方法是国际通用的，研究证据具有普遍意义，世界各国可以相互借鉴，这给中国发展循 证医学提供了与其他国家同等的必备的证据基础。（自序） 谈到当今世界竞争时，意大利Olivetti 公司总裁Carlo De Benedetti 曾说：“在人工成本上， 我们不可能与中国竞争，我们的优势在于知识。”做好循证医学，将是中国能够与世界发 达国家在医疗卫生知识方面竞争的关键。2002 年，北京大学集中了北大医学部20 个国家重 点学科的 13 个学科的优势力量，组建了“211 工程循证医学学科群”，成立了北京大学循 证医学中心。这些举措体现了北京大学对循证医学的重视，显示了循证医学在 21 世纪医学 教学和医疗卫生服务中的重要性。（韩启德序） 伦敦商学院创始人，查尔斯·汉迪说，当今世界财富的真正源泉不是土地，不是房屋，也不 是机器，而是知识和信息。循证医学是一场将知识转化成医疗卫生服务质量和效率的革 命。研究证据正是世界上唯一可以无偿享用的、可以直接用于医学实践造福于人类的最大 的知识资源。如何系统地有效地利用这些宝贵的知识财富，提高人民健康水平，已成为 21 世纪世界各国竞相努力达到的目标。（殷大奎序） 面对全球有限的卫生资源，公众日益对医疗卫生服务需求与质量要求的提高，同时面临日 新月异的高新医学诊疗技术的出现与选择，循证医学为我们提供了如何平衡和解决这些矛 盾的最佳途径，这就是如何利用现有最好的知识去进行个体医疗实践和群体预防干预的决 策。（李立明序） 哈佛大学医学院院长悉尼·伯勒尔曾对学生说：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证 明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。（第十一章P317 ） 二、临床经验在循证实践中的三个作用 临床经验有三个不同层面，一是进行医学实践活动的基本能力，如问诊、体检和与病人沟 通的能力；二是综合判断各种因素进行决策的能力，是循证实践不可缺少的技能；三是关 于干预效果的经验累积，是原始的、未经严谨科学研究验证的证据。研究证据往往是有限 的局部的，实践经验是大量的广泛的，而且在很多情况下，最好的证据可能只是临床经 验。由此可见，临床经验是做好循证实践的基础。然而，在强调经验的重要性的同时，必 需谨防满足在经验之上的实践，在重要证据缺乏时，积极地开展相关的科学研究正是循证 医学给医学研究提出的新启示。（第一章 P5 ） 三、医学决策三要素：研究证据、经济原则和价值取向 循证医学强调证据在决策中的重要性和必要性。但是，证据本身不是决策，正如砖瓦泥水 不等于高楼大厦一样。面对研究充分证明无效的干预措施时，证据可能是决策的决定因 素，阻止或取缔该类措施的使用可能是最好的决定。然而，我们会拒绝采纳一项科学研究 充分证明有效的治疗，可能是因为经济上负担不起，这是决策中的经济因素。我们也可能 会拒绝采纳一项充分证明有效而且经济上负担得起的治疗，可能是希望把有限的积蓄花到 更需要的地方，如孩子的教育，这是资源分配中的价值取向问题，不同的病人不同的人群 可能有着十分不同的资源分配原则。人们也可能会坚持进行昂贵无效的治疗，这时价值观 主导了整个决策。因此，医学决策必须兼顾和平衡证据、经济效益和价值取向三个方面， 依据实际情况，作出合理的决定。(第一章P5 －6) 四、群体利益和个体利益决策模式 由于决策模式的不同，即使依据同样的证据，所作出的决策可能是不一样的。在群体利益 决策模式里，决策者的着眼点在于医疗卫生服务的整体效果，相比，个体利益决策模式更 强调服务对象的个体利益。后者以美国的医疗卫生模式为代表，而大部分其它西方发达国 家则采用的是第一种决策模式。在是否应该为 50 岁以下的妇女提供乳腺癌筛检的问题上， 美国与