世界民航事故调查跟踪1235.pdf

世界民航事故调查跟踪 2012 年第 8 期(总第 35 期) 中国民航大学民航安全科学研究所 二○一二年五月 目 录 事件调查报告：长荣航空A332辛非罗波尔附近客舱失压1 事件调查：汤姆森航空B733阿姆斯特丹机场侵入跑道7 事件调查：达美航空B772发动机高空非指令性转速下降9 事件调查报告：美联航B772旧金山与小飞机发生危险接近12 事件调查：AMC航空B738在巴黎冲出跑道后继续起飞15 事件调查：法航A318与瑞安航空B738在苏黎世危险接近19 事件调查报告：韩亚航空B772白令海峡上空发动机停车23 事件调查报告：长荣航空 A332 辛非罗波尔附近客舱失压 2010 年 12 月 29 日，长荣航空股份有限公司（以下简称长荣）BR61 班机， 机型为 A330-203，国籍标志及登记号码为 B-16312，于台北时间 0442 时由泰国 曼谷（BKK）国际机场起飞，目的地为奥地利维也纳（VIE）国际机场。该机于台 北时间1333 时巡航通过乌克兰辛非罗波尔（Simferopol）飞行情报区（FIR）， 巡航高度 40,000 英尺时，出现发动机引气系统失效造成舱压异常，机组执行紧 急下降程序，由航管引导改航，于台北时间 1405 时降落于乌克兰辛非罗波尔 （Simferopol）国际机场，没有人员受伤，飞机也没有受损。 2012年4月20 日公布，台湾“行政院飞航安全委员会”发布了此次事件的 调查报告，总结如下。 飞行经历： 1307 时，该机于 UL-850 航路、40,000 英尺高度巡航，正驾驶员（为该机机 长）正于客舱轮休，当时由巡航驾驶员坐于左座担任监控驾驶员（Pilot Monitoring,以下简称PM），副驾驶员坐于右座担任操控驾驶员（Pilot Flying, 以下简称PF），ECAM2显示“AIR ENG 1 BLEED FAULT”及“AIR ABNORM BLEED CONFIG” 信息，机组两次尝试重置（reset）无效后，依 ECAM 指示关闭 1 号引气系统（ENG 1 BLEED switched OFF），翻阅手册并无后续程序，且座舱高度仍稳定维持，也 无其它异常状况，故巡航驾驶员及副驾驶员继续飞行，未通知正驾驶员。 1333时，巡航驾驶员离开驾驶舱上洗手间，驾驶舱留有副驾驶员一人，ECAM 显示“AIR ENG 2 BLEED FAULT”信息，座舱高度开始上升，副驾驶员尝试重置 一次无效后，便向乌克兰航管要求下降高度。 1334时，航管许可该机下降至36,000英尺。 1335 时，询问该机“是否宣告紧急状况”，副驾驶员回复“否”。下降过程 中座舱高度持续上升，巡航驾驶员因耳朵感觉到舱压变化，而自洗手间返回驾驶 舱中。 1 1335时，ECAM显示“CAB PR EXCESS CAB ALT”信息，此时该机高度为37,028 英尺，座舱高度到达 9,536 英尺并持续上升，巡航驾驶员及副驾驶员依照 ECAM 指示戴上氧气面罩，副驾驶员继续担任PF。 1336 时，巡航驾驶员向航管要求下降高度至 10,000 英尺，并请副事务长 （Deputy Purser, DP）通知正驾驶员返回驾驶舱。 1337时，航管考虑间隔因素，仅先许可下降至28,000英尺。下降期间该机 曾要求更低的高度，但航管因 27,000 英尺处有另一航班接近而未予同意，表示 待另一航班通过后即可继续下降。正驾驶员约于该机下降至高度 32,000 英尺、 座舱高度约11,000英尺时返回驾驶舱中，坐于观察员座位。该机于28,000英尺 改平期间，正驾驶员因考虑座舱高度持续上升，且不确定多久后能继续下降，遂 手动放下客舱氧气面罩供乘客使用。 1338时，该机向航管请求雷达引导变更航向以下降高度。 1339 时，该机因 2 号引气系统重置成功而恢复供气，座舱高度自最高的 12,352英尺