泗县特教学校送教上门工作手册.pdfVIP

泗 县 特 殊 教 育 学 校 送 教 上 门 工 作 手 册 （ —— 年度第 学期） 学生姓名： 所在年班级： 责任教师： 学生基本情况表（一） 儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址： 调查对象：父亲 ( ) 母亲 ( ) 其他人 筛查评估人： 评估日期 年 月 日 智力落后儿童报名筛查期初记录表 项目 分项目 得分 项目 小项目 得分 认 1 图 1 识 2 片 2 图 3 填 3 形 4 充 4 5 5 日 1 1 常 2 计 2 生 3 算 3 活 4 4 照管 5 5 自 1 分 1 护 2 辨 2 自 3 能 3 救 4 力 4 知识 5 5 言 1 语 1 语 2 言 2 表 3 理 3 达 4 解 4 5 5 1 合计得分： 分 社会适用能力期初评定记录表 。 项目 生活自理能力 学习能力 时空定向 人事定向 社会交往 得分 合计 分 学校教育康复技术指导小组对本学期的教育训练建议： 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√” 。 ( 一 ) 家庭成员：同住人数