12种新一代抗抑郁药的疗效与接受性比较.docx

12种新一代抗抑郁药的疗效与接受性比较：来自多药治疗荟萃分析的证据来源：复旦大学附属中山医院心理医学科季建林 ?点击：202712种新一代抗抑郁药的疗效与接受性比较：来自多药治疗荟萃分析的证据季建林复旦大学附属中山医院心理医学科Cipriani等人近期在英国《柳叶刀》（The Lancet，2009年1月29日在线发表）杂志上发表了1篇系统综述，比较了12种新一代抗抑郁药在抑郁症急性期治疗中的疗效，比较客观分析了这些药物之间的特点。本文将就其主要结果作一简介，并复习近年来有关抗抑郁药治疗的系统综述作一述评。近20余年来，随着神经生物学与精神药理学的研究深入，抗抑郁药的研发取得了长足发展，有10余种新一代抗抑郁药应用于临床，大大改变了过去多年来三环类抗抑郁药一统天下的局面。作者（Cipriani）与多国学者合作（包括意大利、日本、英国和希腊等），选取了目前临床常用的12种新一代抗抑郁药，分别为：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛，评价其在成人抑郁症急性期治疗中相互间对照研究的疗效（排除与安慰剂对照，以及产后抑郁症）。截止到2007年11月30日，共检索到117项随机对照研究符合多药治疗荟萃分析入组标准。疗效评估标准为：1）8周治疗为限，如无8周资料，则以原始研究资料中6-12周期间的评估作为本研究急性期疗效的最终评估；2）有效：汉密尔顿抑郁量表（HDRS）、蒙哥马利-奥斯伯格抑郁量表（MADRS）评分较基线改善至少50%，或临床大体印象量表（CGI）明显改善；如果上述3个量表评分均有改善，仅选HDRS评分作为研究指标；3）治疗中断（可接受性）：患者在最初8周治疗期间因任何原因而中断研究（脱落或失访）的人数；4）剂量：以氟西汀为参照药物（因为它是第一个在欧美上市的新一代抗抑郁药），根据Gartlehner等提出的剂量对应方案，表-1列出了各药物治疗抑郁症的可比较对应剂量范围。表-1基本检索结果电子文献共检索到345篇相关研究，其中274篇可用于分析，但又排除了172篇不符合入组的报道；不过，从相关制药企业的网站中检索到可用于荟萃分析的15项未发表研究，合计117项研究（1991-2007）作为本次多药治疗荟萃分析的样本。其中绝大多数（63%）的研究是在北美与欧洲的做的（表-2），总样本病例为25928，随机区组入12种新抗抑郁药的任何一组。2/3病例为女性，有24595例样本（111项研究）进行了疗效分析，24693例样本（112项研究）做了可接受性分析。平均治疗观察周数为8.1周，每个药物组平均样本病例为109.8人（9~357）；有62项研究每组样本≥100例，85项研究为两药之间的比较，23项为三组比较（两组药物，一组安慰剂），7项未多组比较（两药不同固定剂量与安慰剂比较），另有2项研究为三药比较。有53项研究（N=9321）的样本年龄≤65岁，但有8项研究样本年龄〉65岁（N=1583）；87项研究为门诊患者（其中有7项是来自初级保健门诊），但所有入组样本患者的基线量表均分达到：HDRS-17为23.47（SD 4.27），或HDRS-21为25.72(4.62)，或MADRS为30.09（4.64）。表-2疗效比较通过药物与药物相互间直接比较疗效的文献报道来看，艾司西酞普兰优于西酞普兰，西酞普兰优于瑞波西汀和帕罗西汀，米氮平优于氟西汀和文拉法辛，舍曲林优于氟西汀，文拉法辛由于氟西汀与氟伏沙明。脱落率的比较，氟西汀的耐受性好于瑞波西汀，西酞普兰优于舍曲林。上述结果均来自42项研究的各自比较，并未作多元检验的校正。如果作多药治疗的荟萃分析比较，则艾司西酞普兰、米氮平、舍曲林和文拉法辛的疗效显著优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀，而瑞波西汀是12种新一代抗抑郁药中疗效最不显著的药物。在可接受性方面，度洛西汀和帕罗西汀的耐受性差于艾司西酞普兰与舍曲林，氟伏沙明耐受性差于西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，文拉法辛差于艾司西酞普兰；瑞波西汀的耐受性差于许多其他抗抑郁药（如安非他酮、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀和舍曲林，而艾司西酞普兰与舍曲林的耐受性优于度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀。表-3归纳比较了12种药物之间的疗效与可接受性。从中不难发现，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的疗效显著优于氟西汀，而氟西汀又优于瑞波西汀。在可接受性方面，也是氟西汀优于瑞波西汀。表-3对12种抗抑郁药物作进一步治疗疗效的排序分析，发现米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林是最有效的治疗药物，而艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是耐受性最好的药物。若根据疗效来选择最有效治疗药物的累积可能性分别为：米氮平（24.4%）、艾司西酞普兰（23.