2009年2期医院药讯.doc

药 学 通 讯 本 期 目 录 【合理用药】 2 他汀类药合理用药建议 2 克林霉素简介和应用注意事项 4 【不良反应】 6 警惕克林霉素注射剂的严重不良反应 6 关注藻酸双酯钠注射剂的严重不良反应 9 警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的严重不良反应 11 【药事政策】 19 关于进一步加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知 19 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 21 【合理用药】 他汀类药合理用药建议HMG—CoA还原酶抑制药(也称他汀类药物)，通过特异性抑制胆固醇合成酶，降低血液中低密度脂蛋白一胆固醇及三酰甘油水平、升高高密度脂蛋白一胆固醇水平，从而成为最重要的调脂药物。但他汀类在服用过程中也会出现不良反应，最重要的不良反应为无症状性肝脏转氨酶升高及肌病。据推测，在他汀类药物不良反应中，1/2以上是由他汀类药物相互作用所致。例如，美国FDA于1990—2002年3月收到的他汀类不良反应报告中，横纹肌溶解症3339例，58％由他汀类药物相互作用引起。因此，了解他汀类药物与其他药物的相互作用，合理选用同类药品，有助于避免严重不良反应事件的发生。他汀类药物的代谢，除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。其中洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。普伐他汀水溶性大，无需经CYP450代谢。因此，选择使用本类药物时，要考虑合并使用的药物对上述代谢酶的影响，否则可能因相互作用而增加横纹肌溶解、肝功能异常或肾病等不良反应的发生。诱导或抑制CYP450酶是药物相互作用的重要原因。某些他汀类药物作为CYP450酶底物，必然会受到能诱导或抑制CYP450酶的药物影响，产生药物相互作用。另外，他汀类药物与抑制CYP450酶的药物发生药物相互作用，导致他汀类药物生物利用度增加，血浆浓度升高，使他汀类药物不良反应危险胜增加，尤其是肌病危险性上升。秋水仙碱、地尔硫革、红霉素、维拉帕米、克拉霉素这5种药品早已有明确报道，能显著影响辛伐他汀或阿托伐他汀的代谢。在辛伐他汀的药品说明书中也明确指出：应避免克拉霉素等CYP3A4抑制药并用，否则会引致肌病发生。当他汀类药物与大环内脂类抗生素合用时，发生肌病的危险I生增大。奥美拉唑、氯沙坦、厄贝沙坦的代谢部分经CYP3A4介导外，其余CYP3A4底物几乎完全经CYP3A4代谢。秋水仙碱和辛伐他汀合用引发急性肌病的教训值得警惕，说明CYP3A4底物与辛伐他汀或阿托伐他汀合用也有可能引发急性肌病。机制是发生竞争性结合影响他汀类代谢。Nishio等报道，合并使用氨氯地平5mg·d4周能使高血压合并高血脂患者中辛伐他汀(5mg·d-2)的血浆峰浓度(Cmax)增加43％，药一时曲线下面积(AUC)增加28％，而降脂疗效并没有显著增加。治疗剂量下甲硝唑、泼尼松、小檗碱和红霉素均为CYP3A4抑制药。胺碘酮是CYP3A4的强大抑制药，ROTENrl2等报道l例冠状动脉旁路手术后同时服用辛伐他汀及胺碘酮，引起肌病，CK升至40392u·L。因此，服用胺碘酮时，如果必须应用他汀类药物，可选择普伐他汀。体外试验表明，诺氟沙星对CYP3A4有抑制作用。因此，它们能潜在地与辛伐他汀或阿托伐他汀发生代谢陛相互作用。他汀类药物与烟酸的相互作用，据报道，烟酸与洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀可发生药物相互作用导致横纹肌溶解，特别是烟酸每天剂量≥1克合用时，发生肌病的危险性增大。而阿托伐他汀、氟伐他汀与烟酸无相互作用。部分体外实验显示经CYP3A4代谢的他汀类药物能减弱氯吡格雷的抗血小板作用，但临床研究尚没有观察到这种作用对预后的影响。研究的差异可能是研究的设计、血小板功能的评价方法、氯吡格雷和他汀药物使用的剂量以及样本量较小有关。在没有前瞻、随机对照临床试验充分评价它们对血小板功能和I临床预后的作用及后二者的关系以前，一般认为应用不经CYP3A4代谢的他汀类药物和氯吡格雷的相互影响可能会更小、临床应用也相对安全。抗凝作用较强的华法林由CYP2C9酶代谢。氟伐他汀经由CYP2C9酶代谢，本次调查中有两张处方出现合用，在与华法林同时应用时，必须警惕使华法林的抗凝作用增强，需减少华法林用量。最近美国证实，所有他汀类药物与华法林联合应用时均有发生横纹肌溶解的报道。他汀类药物中氟伐他汀主要是通过CYP2C9酶代谢。而主要的CYP2C9诱导药有苯妥英、苯巴比妥、利福平、曲格列酮；主要的CYP2C9抑制药有酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑。辛伐他汀、阿托伐他汀与其他药物并用时，首先应考虑是否有不良的相互作用，尤其是临床应用日剂量较高的情形下。应避免与已有文献报道能抑制它们代