β肾上腺素能受体阻滞剂的临床应用(最全面).doc

第一章 β肾上腺素能受体阻滞剂的基础与临床 　　β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）是20世纪70年代具有里程碑意义的心血管药物，它直接针对心血管受体发挥药理学效应，阻滞心血管病的病理生理重要靶点，开创了心血管病药物靶向治疗的新时代。 　　　　　　　　　　第一节 β肾上腺素能受体阻滞剂的分类、药理学和药物代谢动力学[1] 　　一、β阻滞剂的分类 　　β阻滞剂为一组不同种类的化合物，其基本药理作用为阻断儿茶酚胺对β肾上腺素受体的兴奋作用。β受体至少分为三种亚型，即β1、β2、β3受体。其中β1受体主要存在于心脏、肾脏，而β2受体主要存在于血管平滑肌、肺支气管、肝脏内，心肌内也存在大量β2受体。 　　β阻滞剂按对受体的选择性可分为3种类型：①β1,β2、②β1、③α+β。不同的β阻滞剂对β1或β2受体的阻滞具有相对选择性，此外，某些化合物具有内在拟交感活性，某些具有膜稳定作用，这种药理学特性上的差别决定了β阻滞剂的分类和其治疗特性（表1-1-1）。 表1-1-1? β阻滞剂分类和药理学特点 类别 药名 心脏选择性 内在拟交感活性 膜稳定性 β阻滞强度 非选择性β1,β2 普萘洛尔Propranolol - - ++ 1 吲哚洛尔 Pindolol - +++ -（±） 6 纳多洛尔Nadolol - - - 2-9 索他洛尔Sotalo - - - 0.3 选择性β1 醋丁洛尔Acebutolol + + + 0.3 美托洛尔Metoprolol + - -（±） 1 比索洛尔Bisoprolol ++ - -（±） 40 α+β阻滞 拉贝洛尔Labetalol - - + 0.5 卡维地洛Carvedilol - - - 4 　　㈠ Ⅰ类：阻滞β1和β2受体 　　也称为非选择性β阻滞剂。包括第一代的普奈洛尔（心得安）和噻吗洛尔，以及第三代的卡维洛尔（卡维地洛）、布新洛尔和拉贝洛尔（柳氨卞心安）。 　　㈡ Ⅱ类：选择性阻滞β1受体 　　第二代β阻滞剂均为选择性，可用于慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、周围血管疾患、依赖于胰岛素的糖尿病患者等。但是其对β受体阻滞的选择毕竟是相对的，大剂量的选择性β1阻滞剂仍可阻滞β2受体。支气管哮喘是所有β阻滞剂的禁忌症，但只要没有支气管痉挛的因素参与，COPD患者可以使用β阻滞剂治疗。最近一项研究表明，无论有无COPD，β阻滞剂治疗均可降低心肌梗死患者的死亡率。多数吸烟者可获益于β阻滞剂治疗。为了减少小气管痉挛的危险，应使用高选择性β1阻滞剂。 　　㈢ Ⅲ类：阻滞α、β受体 　　主要为第三代的卡维洛尔（卡维地洛）和拉贝洛尔。对轻、中度高血压、心绞痛有明显疗效；对高血压伴肾功能不全、胰岛素抵抗患者较安全。与普萘洛尔比较有用量较小、疗效更好、不良反应少的优点，与同类药拉贝洛尔比较有用量少、长效的优点。 目前临床上应用的主要是选择性β1阻滞剂和非选择性β/α阻滞剂。比索洛尔（康忻）对β1受体的选择性约为对β2受体选择性的120倍，美托洛尔约为75倍。卡维地洛对β1受体的选择性约为对β2受体选择性的7倍，而约为对α1受体选择性的2～3倍，其具有中度血管扩张作用。 　　二、β阻滞剂的药理学 　　㈠ β受体阻滞效应 　　β受体阻滞效应取决于对受体的选择性，不同阻滞剂由于对肾上腺素受体亚型作用的差异，所产生的生理学效应各异。阻滞β受体后，可以通过减慢心率、降低血压、改善心肌衰竭和功能、增加冠脉血流等效应产生心血管保护作用。心脏主要分布β1受体，支气管主要分布β2受体。实际上同一器官可同时存在受体的不同亚型。如心房以β1受体为主，但同时含1/4的β2受体，人的肺组织中β1:β2受体为30:70，这种比例在不同器官或组织中不尽相同。胰岛β细胞上的β受体属于β2亚型，它受激动时增加胰岛素分泌，非选择性β阻滞剂会延缓低血糖的恢复，而选择性β1阻滞剂较少有此种作用。因此，糖尿病患者需要使用选择性β1阻滞剂。 　　㈡ 水溶性或脂溶性 　　大多数β阻滞剂为脂溶性，常用的只有阿替洛尔、纳多洛尔为水溶性。目前临床大规模的试验结果显示，对于慢性心力衰竭治疗宜选用比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等亲脂性β阻滞剂，因它们易通过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，可大大减少心力衰竭患者的猝死率。而亲水性的阿替洛尔则无此作用。对于慢性心力衰竭的治疗，选择性β1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和兼有β1、β2 及α1阻滞剂作用的卡维地洛对慢性心力衰竭死亡率的降低及逆转衰竭心室的重塑作用均相似，但在改善左室功能(LVEF)方面卡维地洛优于美托洛尔。 　　㈢ 内在拟交感活性 　　某些具有内在拟交感活性（ISA）的β阻滞剂，