传染病报告卡性病附卡.doc

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告 *姓名： （患儿家长姓名： ） 身份证号： *性别： 男 女 *出生日期： 年 月 日（格式：2003年01月01日 联系电话： *病人属于： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住详细地址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） *职业： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 公共场所服务员、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 海员及长途驾驶员、 干部职员、 离退人员、 家政、家务及待业、 不详、 其他 *发病日期： 年 月 日 *诊断日期： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 病例分类：(1) 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 疑似病例、 病原携带者、 阳性检测（HIV感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果 *疾病名称： 甲类传染病： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病： 传染性非典型肺炎、 艾滋病（ HIV）、 病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 甲型HINI流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂+、 菌—、 未痰检、 仅培阳）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病。 其他传染病： 非淋菌性尿道炎、 尖锐湿疣、 生殖器疱疹、 水痘、 肝吸虫病、 生殖道沙眼衣原体感染、 恙虫病、 森林脑炎、 结核性胸膜炎、 人感染猪链球菌、 人粒细胞无形体病、 不明原因肺炎、 不明原因、 发热伴血小板减少综合征、 AFP、 恙虫病、 其他 。 *密切接触者有无相同症状： 0无 1有 备注： 传染病报告卡艾滋病性病附卡 卡片编号： 姓名：______________ （患儿家长姓名：________________） 民族： ___________族 婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 户籍所在地： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 户籍详细地址： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)_________ 村______(门牌号) 疾病名称： □艾滋病病毒感染 □艾滋病 梅毒（□I期 □II期 □III期 □胎传 □隐性） □淋病 生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例 □无症状感染） □尖锐湿疣 □生殖器疱疹 接触史：(可多选) □注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？） □非婚异性性接触史