关于驰名商标申报表.doc

驰名商标申报表 一、商标概况 申请商标图样：（格式：JPEG，大小：800K以内） 1、商标注册号： 2、商标注册人： 是否是共有商标共有人名称被许可人名称 3、商标注册人地址： 4、省/市/县： 5、商标注册人性质： 6、维权联系人姓名 7、维权联系人地址 8、维权联系人电话 9、维权联系人 10、维权联系人Email 11、商标注册日期： 7、核定使用商品/服务类别： 8、核定使用商品/服务：（以商标注册证为准） 9、请求认定商品/服务： 二、案件概况 1、案由：（500字以内） 申请商标标识实际使用图样 （格式：JPEG，大小：800K以内） 案件中对方当事人使用的商标图样 （格式：JPEG，大小：800K以内） 三、申请人基本情况 （500字以内） 四、商标驰名情况 1、著名商标情况：年 月 日，使用在 商品上（以当年认定的商品/服务项目为准）的第 号“ ”注册商标被福建省工商局认定为著名商标。 2、该商标持续使用情况： （1）最早使用时间： （2）持续使用时间： （3）其他注册情况： 3、该商标广告宣传情况： （1）广告宣传方式： （2）广告宣传的地域范围： （3）广告媒体： （4）广告投放量： 2009年 万元；2010年 万元；2011年 万元。 （5）广告费用专项审计报告列表 （6）其他广告宣传证明文件09-11年部分广告合同及发票、广告宣传图片、媒体宣传报道等） 4、使用申请认定的商标的主要商品或服务近三年经济指标： 2009年度 销售量（单位:万件) 其中出口（单位: ) 销售收入（单位：人民币亿元） 其中出口（单位：万美元） 利润（单位：人民币万元） 税收（单位：人民币万元） 销售区域 2010年度 销售量（单位:万件) 其中出口（单位: ) 销售收入（单位：人民币亿元） 其中出口（单位：万美元） 利润（单位：人民币万元） 税收（单位：人民币万元） 销售区域 2011年度 销售量（单位:万件) 其中出口（单位: ) 销售收入（单位：人民币亿元） 其中出口（单位：万美元） 利润（单位：人民币万元） 税收（单位：人民币万元） 销售区域 5、 会计师事务所出具年度审计报告海关局出具年度出口证明 7、其他证明文件 8、同行业排名情况： 协会 年 月 日出具证明， 年，同行业全国排名第 名。 9、质量审查报告：（对涉及食品、食用农产品、药品、医疗器械等与人体健康和生命安全有关的企业，近三年尤其是近期产品质量安全情况报告。） 序号 机构名称 时间 公文号 审核质量内容 证明文件 （原件还是公证过的复印件） 1 2 3 7、近三年来申报企业或商标获得荣誉情况： 荣誉 颁发机构 颁发时间（年月日） 证据（原件还是公证过的复印件） 8、近三年来有无以下方面重大违法行为：（填有或无） 税收 卫生 安全 环保 劳动 其他 9、该商标作为驰名商标受保护的记录： （若有，则还需注明有无相应证据材料 10、该商标受保护记录： 五、其他有关情况说明 6 / 6 1 /11