颈静脉置管导管堵塞的原因分析与护理持续质量改进措施.docVIP

颈静脉置管导管堵塞的原因分析与护理持续质量改进措施 　　颈静脉包括颈静脉内和颈外静脉，在临床上通过颈内静脉和颈外静脉穿刺置管测中心静脉压、胃肠外营养、输注药物、快速输液扩容、血液透析等治疗有效途径[1]。颈静脉管腔相对粗大，血流速度较快，药物进入血管后能迅速被稀释并进入血液循环，大大降低对血管壁局部的刺激，颈内静脉置管穿刺成功率也高，现颈静脉置管在临床上得到广泛应用，在全球的使用越来越受欢迎，在手术患者治疗中起着重要作用[2-4]。但是在临床工作中，常因未正确执行冲封管、输注药物的配伍禁忌、导管材质等原因发生堵管，给患者造成重新置管的痛苦及经济负担，增加护士的工作量。即增加了患者的住院费用，同时也会加大血栓性并发症发生的风险，有的甚至危及患者生命。那么，发生导管堵塞的原因有哪些，我们的护理措施又能从哪些方面很好的预防，现进行相关的分析和总结。 　　1 颈静脉置管发生堵管的危害 　　颈静脉置管在危重患者救治中得到广泛应用，在重症患者及手术患者治疗中起着重要作用[5]。但颈静脉置管在留置过程中也会存在很多风险，如穿刺点感染、导管阻塞、血栓形成等。而这些并发症中，发生导管堵塞的概率最高。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症，导管堵塞可分为血栓性和非血栓性两类。当颈静脉导管发生堵塞时，需拔除后再次置管，既加重患者的生理心理痛苦及经济负担，又增加穿刺所带来的相关风险，特别是有凝血功能障碍、穿刺困难的患者。还有因各种原因如导管本身的质量问题或护理不当而出现导管的断裂、局部穿刺点感染或导管脱出等问题[6-8]。因此正确的颈静脉置管护理很关键，如加强心理护理、严密观察、严格规范的操作、正确的冲封管方法等。通过护理质量的持续改进，有利于降低颈静脉导管的堵管发生率。 　　2 颈静脉置管发生导管堵塞的原因分析 　　血栓性堵塞：血栓形成主要与血管的管腔狭窄、血液高凝状态和血管内皮完整性的破坏三大因素有关[9]。早期主要表现为输液缓慢、不能输入液体，回抽无血液回流或者输液泵报警。因操作不规范，如更换液体不及时，使输液中断等。非血栓性导管堵塞主要是与机械性因素或者药物沉积有关。 　　3 预防颈静脉导管堵塞的持续护理改进措施 　　3.1心理?o理 有些手术后的患者在穿刺后很紧张，头部不敢左右摇动，因为害怕疼痛或颈静脉置管滑脱，头部常被迫处偏向左侧，护士应该告诉患者颈静脉穿刺置管是安全的，并告知如何保护颈静脉置管，缓解患者紧张情绪；也有一些患者由于对入院环境变化的不习惯和对各种导管的生疏，如胃管、术后的各路引流管以及留置保留导尿管等多种治疗活动的刺激，导致精神不安，产生不安稳行为，应注意观察患者情绪并给予安慰，预防自行拔除导管[17-18]。对于长期置管者应注意预防导管脱出，在更换敷贴时要从下往上揭，并注意观察导管刻度，若有滑出，切忌再送管[29-30]。对于躁动不安，不合作者应给其进行约束，以防将导管拔出。另外在留置过程中出现输液不畅或其他症状时，患者会产生害怕、恐惧等心理状况，告知患者如有不适情况要及时向护士反应，护士应给予及时处理和心理护理，做好健康教育，更要重视对患者的导管相关知识宣教。 　　3.2制定颈静脉导管堵管预防措施 临床上用肝素钠稀释液封管，堵塞率低于生理盐水封管[19-20]，所以护理上应重视肝素钠封管的方法：①每日tid冲封管，准备含有10 U/ml肝素钠盐水10 ml注射器两根（使用20 ml注射器）；首先观察穿刺点，有无红肿、渗血、皮肤有无破溃、导管有无异常、敷贴是否卷翘，必要时更换敷贴（撕除方式为自下而上，避免导管脱出）。消毒颈静脉管道上肝素帽，连接注射器，回抽导管内血液，确保畅通无阻力，如回抽不畅，务必一直回抽至管道内血栓全部抽出，切不可强行将血栓推入，必要时告知医师，拔除该导管。弃去第一根注射器，连接第二根含有肝素钠稀释液的注射器，采取脉冲式封管直至管道内无血液残留，正压式推注并单手夹闭输液夹。拔除注射器并观察管道回血情况，询问患者是否有不适主诉。②及时添加液体，保证输液的连续性。③冲管时应采用快、慢交替有规律的脉冲式动作，使冲洗液在管腔内产生湍流，以清洁和漂净管壁[21]，减少药物的残留。 　　3.3合理安排输液顺序 整理会引起配伍禁忌的常用药物种类，与医生协调医嘱，合理安排输液顺序。熟练掌握各种药物的用药知识和操作技能，认真履行用药监护职责[22]。每次输注TPN液及其他高渗液体完毕后，都应认真冲管。 　　3.4制定颈静脉堵管后的处理方法 一旦发生导管相关性血栓导致导管堵塞，应优先进行抢救，对医疗资源具有一定的节约性，减少患者的痛苦，降低并发症的发生。所以对于临床的操作，我科室治疗两套运行方案，一线和二线两个方案。一线方案依次为压力性冲关、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓[30-31]；二线