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论纸质病案和电子病案的现状和前景 　　【中图分类号】R221.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--01 　　医学发展的历史与病案发展的历史轨迹是齐头并进的，有了医学便有了病案。我国医学档案起源于何时尚不清楚。已知最早的医学文字记录可追溯到3500年前的商代。我国最早的病案记录是公元前200年西汉时的淳于意，史记扁鹊仓公列传记录了他写的病案25例。纸张产生于西汉，至东晋时期才逐步代替竹木材料。至今纸质病案仍作为医疗记录的主要载体。20世纪80年代初期，缩影胶片和胶卷成为我国病历管理中病案记录的载体。到了20世纪90年代中期，开始以光盘作为医学记录的载体，同时部分医学记录也采用了电子形式。 　　1.我国病案的现状 　　纸质病案在发展中存在的问题在我国病案长期以来都是以纸张作为存储媒介。随着病人就诊量的增加，各医院保管纸质病案的数量越来越庞大，医院有限的库房空间与无限增长的病案存储之间的矛盾也日渐突出。以我院为例，2016年我院门诊诊疗量为2676837人次，出院人数78568人。与上年相比，医院诊疗人次增加194840（增长7.9%），出院人数增加6693（增长9.3%）。这个问题是在很多医院特别是大型综合性医院长期未能解决，一直严重影响着病案管理工作的正常运行[1] 。在实践中出现了计算机及扫描技术、微缩技术、病案价值鉴定后分级保管、缩微技术和扫描技术相结合等几种解决模式[2] 。这些模式的核心目的就是既要最大限度地保存病案，特别是有价值的病案，又要降低纸质病案保存管理所占用的库房空间，因此需要医院不断置购病案架和不断增加储存病案的空间，以方便查阅。但是，上述模式在解决大型综合型医院日益捉襟见肘的病案存储空间方面仍显不足。 　　病案室中存放的纸质病案是唯一具有法律效力的文件原件，当多个部门要同时使用同一份病案时，就不可避免的会出现供不应求的局面。且纸质病历还存在纸张容易出现损坏、虫蛀、霉变、纸质老化、字迹消退等问题，且只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。 　　2.电子病案的定义 　　随着电子计算机的应用，信息技术的发展，电子病案走上历史舞台并显示出越来越大的优越性，人们对电子病案的认识程度也逐渐加深。 　　电子病案（Electronic Medical Record，EMR）主要由信息采集、数据存取、信息重构三部分组成[3] ，是使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的电子化医疗记录。除应包括传统病案所有静态信息并能等同实现其全部功能外，还应具有质量控制、统计分析、科研教学、联机服务等动态内容。人们对电子病案的作用越来越重视，相关技术也不断取得突破性进展。 　　3.电子病案较纸质病案的优势 　　目前我国纸质病案与电子病案同时使用，与纸质病历相比，电子病案有以下优点。 　　1方便医生随时提取有关信息，快速全面了解病人病情；2将职责落实到具体个人，有效提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作；3提供多种规范化模板及辅助工具，减轻医生的手写劳动；4为突发性、传染性、多发性病提供资料；5辅助医生制定治疗计划，确保治疗方案正常实施，为医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌，提高医生临床水平；6远程存取病人病历，缩短医生确诊时间；7存储体系和备份方案，实现大量存储和实时存取统一，解决纸质病案空间占用，永久保存问题。 　　4.电子病案目前面临的问题 　　近年来，医疗风险、医患纠纷及由此引发的医疗危机已经成为普遍关注的热点。如何预防和避免医疗风险，预防和处理医疗纠纷，及时化解危机事件也成为了现代医学要面临的问题。病案是处理医疗纠纷、伤残鉴定的原始证据，也反映了医院整体医护质量的综合技术水平。在医疗纠纷中，“缺陷病案”、“问题病案”使医院处于不利地位并直接导致败诉[4] 。电子病历系统将传统病案内容电子化，提高了病历的科学性，规范化水平，给医院临床工作提供了许多帮助，在避免缺陷病历产生、提高病历质量、减少医疗纠纷发生中起了重要作用。但在使用过程中，这一系统也逐渐显露出不足之处。 　　4.1 电子病历的结构化 电子病案的实现，首先要结构化。这不仅包括病案数据的结构化，也包括病案系?y模型的结构化，这样电子病案才具有通用性、可行性。如果电子病案失去结构化，就将降低成为一个“电子化”的病案文字处理系统。国内现行的“电子病历”大多都属于这种“电子化”的病案文字处理系统，除了对医嘱、检查、治疗项目等可进行结构化的数据录入之外，对病案的主体部分数据的录入处理仍然采用自由文本的形式。这样录入的数据与原先纸质病案的数据在本质上是等同的，但这不是真正的电子病案。 　　4.2 电子病历的安全性问题 电子病案的实际操作中，存在着一些影像记录原始真实性的治疗。目前存在随意删