上海乙类大型医用设备.doc

上海市乙类大型医用设备 配置申请表 （含可行性报告） 申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门 申 请 日 期 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会编制 填 表 说 明 1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生和计划生育委员会。 2.表1－6由申请机构填写。 表1：医院业务数据信息以上一年度为准。 表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。 3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。 4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生和计划生育委员会、医学院校以及企事业局。 5.本表一式六份。 表1 申请配置设备和医疗机构基本情况 申 请 设 备 基 本 信 息 医疗机构所有制形式及等级 1.社会资本医疗机构 2.公立医疗机构 ①三级综合②三级专科 ③二级医疗机构 设备全称 中文： 英文： 规格型号及 阶梯分型 CT: ①临床实用型：16排及以下②临床科研型：64排及以下③科学研究型：128排及以上、双源CT和能谱成像CT MRI: ①临床实用型：1.0T及以下②临床科研型：1.5T③科学研究型：3.0T及以上 LA: ①临床实用型：常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备。②临床科研型：图像引导放疗设备、调强放疗设备。③科学研究型：容积调强（旋转调强）放疗设备。 主要辅助设备名称及数量 资金来源 ①完全财政拨款②部分财政拨款（财政破款比例 %）③自筹（包括国内银行贷款）④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他 拟配置地址 填表人 联系电话 联系人 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息 1. 医疗机构等级： 医疗机构类别： 医疗机构性质： 4. 卫生技术人员数： 人 5. 核定床位 张 6. 实际开放床位 张 7. 床位使用率 % 8. 年门急诊量： 万人次 9. 年出院人数： 人次 10. 年手术人次数： 例 11．现有同类设备 台，配置许可证号码 12． 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况： 表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析） 申请配置的必要性和依据 医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等） 当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等） 拟配置科室学科和队伍建设情况： 表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用） 设备的主要用途和技术发展前景 设备的主要用途： 技术的先进性分析： 技术的可靠性分析： 技术的质量安全性分析： 设备在临床、科研中的作用 医疗机构科研能力：（三级医疗机构申请CT、MRI时填写） 近3年相关科室承担省部级及以上科研课题 项；发表论文 篇（其中中华医学会系列期刊 篇；SCI论文 篇）； 具有省部级及以上科研成果奖励 。 设备在临床中的作用： 设备在科研中的作用： 表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析） 申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写） 现有设备情况（更新设备填写，新配置不填） 设备配置许可证号： 设备型号： 设备生产厂家： 设备价格： 万元 设备资金来源： 设备配置日期： 年 月 收费标准