IDSA(CID)美国感染性疾病协会念珠菌治疗指南2004.docVIP

Clinical Infectious Diseases 2004; 38:161–89I D S A G U I D E L I N E S 念珠菌病治疗指南 Peter G. Pappas等 Division of Infectious Diseases, University of Alabama at Birmingham, Alabama 摘要 念珠菌属是最常见的真菌感染病原菌。念珠菌属引起的感染范围自不危及生命的粘膜皮肤疾病至实际上可累及所有器官的侵袭性过程。如此广泛的感染自然需要同样多种多样的诊断和治疗策略。这些指南为美国感染病学会（IDSA）总结了当前对多种念珠菌病治疗的认识。本文件从头至尾，均按照IDSA其他指南所采用的标准分级系统对治疗建议分级，以说明支持证据的力度和基础资料的质量（表1）。本文件涵盖了下述4个主要专题领域。 微生物实验室的作用。与其他真菌相比，现在念珠菌病的治疗在较大程度上可由体外药敏试验予以指导。不过，真菌药敏试验在许多实验室没有被视为常规的试验方法，它不一定能迅速获得结果，没有被普遍看作医疗标准。不过，有关感染菌种的知识能很好地预测很可能的敏感性，可用来指导治疗。这些指南综述了现有的支持当前试验方法和判断标准（interpretive breakpoints）的资料，并将这些资料置于临床情况中考虑。在处理非白念珠菌引起的深部感染时，药敏试验最有帮助。在这种情况下，尤其在患者先前曾应用吡咯类抗真菌药治疗的情况下，必须考虑发生微生物学耐药性的可能。 侵袭性念珠菌病的治疗。除急性血源性念珠菌病以外，这些指南还综述了其他15种侵袭性念珠菌病的治疗策略（表2）。现有的来自随机试验的大量资料只是关于非中性粒细胞减少症成人急性血源性念珠菌病的治疗。其他类型念珠菌病的治疗选择则根据病例系列和轶闻报告（anecdotal reports）。一般情况下，以两性霉素B为基质的制剂、吡咯类抗真菌药和棘白菌素类抗真菌药在治疗中起着一定的作用。选择治疗时要权衡以两性霉素B为基质的制剂和棘白菌素类抗真菌药对某些非白念珠菌（如克柔念珠菌）较高的活性与吡咯类抗真菌药口服和胃肠外制剂的迅速起效，并以此作为指导。氟胞嘧啶对许多念珠菌分离株有活性，但很少应用。 粘膜皮肤念珠菌病的治疗。在粘膜感染的治疗中，吡咯类抗真菌药站主导地位。这些药物可以外用也可以全身应用，既安全又有效。粘膜病的一个重要问题是小部分患者有反复复发的倾向。某些情况下，这种复发的原因很明显（如HIV感染晚期不能控制的个体反复发作口咽部念珠菌病），但在其他的患者中，原因不明（如健康女性的阴道炎复发）。指南中讨论了对这些情况的合理对策，并且要必须考虑到长期或反复暴露诱导产生耐药性的可能性。 表1.美国公共卫生署感染病学会对临床指南中的建议分级的分级系统 类别、分级 定义 建议的力度 A 有充分的证据支持使用该建议 B 有适当的证据支持使用该建议 C 支持该建议的证据不足 D 有适当的证据支持不使用该建议 E 有充分的证据支持不使用该建议 证据质量 I 证据来自≥1项妥善完成的随机、对照试验 II 证据来自≥1项设计完好的非随机化临床试验；来自队列或病例对照分析研究（最好来自1个中心）；来自多个时间序列；或来自非对照试验的引人注意的结果 III 证据来自受尊敬的权威人士基于临床经验的意见、描述性研究或专家委员会的报告 侵袭性念珠菌病的预防。在很好鉴别的患者人群中目标疾病的危险性急剧升高时，预防策略很有帮助。接受的治疗可造成长期中性粒细胞减少的某些患者人群（如某些骨髓移植受者）或做实体器官移植的患者人群（如某些肝移植受者）发生侵袭性念珠菌病的危险性比较高，需要进行预防性治疗。 前言 念珠菌感染的流行病学与治疗之间的关系。虽然白念珠菌仍是口咽部念珠菌病和皮肤念珠菌病最常见的致病菌，但非白念珠菌与侵袭性念珠菌病的相关性日益增加[1–5]。这种转变在危及生命的急性侵袭性念珠菌感染患者中尤其会成为一个问题。尽管在感染分离株菌种已知的情况下能预测念珠菌属对现有的抗真菌药的敏感性（表3）[1, 4, 6, 11–17, 20–24]，但具体的分离株不一定遵循一般药敏模式。例如，白念珠菌通常对所有的主要药物敏感。但是现在，在口咽部念珠菌病反复发作的HIV感染个体中，这种真菌对吡咯类的耐药性已有很多描述，并零星报告于侵袭性念珠菌病危重成人[25] 或健康成人[26]。为此，检测对吡咯类耐药性的药敏试验越来越多地用于指导对患者念珠菌病的治疗，尤其是在初始经验治疗无效的情况下。另一方面，大部分念珠菌属分离株似乎仍对两性霉素B敏感，尽管最近资料提示光滑念珠菌和克柔念珠菌分离株可能需要用最大剂量的两性霉素B（见下一节）。 药敏试验和给药剂量。开发标准的、重复性好并具