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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 ? 主编：王? 杉? 黎晓新 ? ? 第十九章? 口腔科 1、拔牙手术知情同意书 2、牙周手术知情同意书 3、口腔正畸知情同意书 4、口腔科治疗知情同意书 5、口腔种植修复治疗知情同意书 ? ? 第十九章? 口腔科 1、拔牙手术知情同意书 北京大学人民医院 拔牙手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有??????????? ，需要在 ???????麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果： ??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)?? 牙折断； 2)?? 牙槽骨折断； 3)?? 上颌结节折断； 4)?? 邻牙或对合牙折断或损伤； 5)?? 下颌骨折断； 6)?? 颞下颌关节脱位； 7)?? 牙根进入上颌窦； 8)?? 出血； 9)?? 牙龈损伤； 10)? 下唇损伤； 11)? 下颌管损伤； 12)? 颏神经损伤； 13)? 舌神经损伤； 14)? 舌及口底损伤； 15)? 上颌窦底穿孔； 16)? 拔牙术后疼痛； 17)? 拔牙术后感染； 18)? 干槽症； 19)? 颞下颌关节炎； 20)? 张口受限； 21)? 皮下气肿； 22)? 手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 ? 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： ???? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?? 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?? 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?? 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?? 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?? 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 ? 患者签名?????????????????????????? 签名日期 ????????年???????? 月 ????????日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名????????? 与患者关系???????? 签名日期 ??????年??? 月????? 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 ? 医生签名????????????????????????? ?签名日期 ????????年???????? 月???????? 日 2、牙周手术知情同意书 北京大学人民医院 牙周手术知情同意书 患者姓名 性别 年