LC中胆囊颈及胆囊管结石嵌顿时胆囊管残端处理体会.docVIP

LC中胆囊颈及胆囊管结石嵌顿时胆囊管残端处理体会作者单位：833300 新疆精河县人民医院 通讯作者：张宏伟 【摘要】 目的 探讨LC中胆囊颈结石和胆囊管结石嵌顿时胆囊管残端的处理方法。方法 分析总结2004年4月～2011年4月精河县人民医院59例胆囊颈、管结石嵌顿患者在行LC时，采取套扎、缝扎、双道钛夹对夹、多钛夹阶梯形施夹、胆囊管纵行切开取石等方法，处理胆囊颈管残端的临床资料。结果 59例均获成功，术后无胆漏、胆管损伤等严重并发症。结论 胆囊颈管结石嵌顿患者在行LC时采用恰当合理的方法正确处理胆囊管残端，可避免胆漏、胆管损伤等严重并发症的发生。 【关键词】 胆囊切除术； 腹腔镜； 胆囊结石 在LC中通常对胆囊管残端采取钛夹平行夹闭即可，但遇到胆囊颈结石及胆囊管结石嵌顿时，对胆囊管残端的处理有一定的难度。若处理不当可导致术后胆漏及胆管损伤等严重并发症。本院2004年4月～2011年4月对59例存在胆囊颈、管结石嵌顿的结石性胆囊炎患者在行LC时采用多种方法处理胆囊管残端，获得了满意的效果，现报到如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组59例，男21例，女38例；年龄26～81岁。其中急性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿41例；急性胆囊炎并胆囊管结石嵌顿18例。术前均经彩超检查明确胆囊颈部结石嵌顿41例，胆囊管结石嵌顿13例；经CT检查明确胆囊管结石嵌顿5例。全组病例术前彩超检查胆总管无扩张。术中见胆囊管均有不同程度的扩张，其中直径0.4～0.6 cm 48例；0.7～0.9 cm 11例。 1.2 手术方法 全组病例均采用气管插管全麻，造CO2气腹，取头高脚低左倾体位，四孔法行术。入腹后全面探查了解胆囊、Calot三角炎症情况和胆囊管增粗程度的改变，术中常规对肿大且张力高的胆囊先行穿刺减压后，再解剖Calot三角，分离出胆囊管后根据术中情况采取以下不同方法处理。（1）对胆囊颈、管嵌顿结石距胆总管的距离大于0.5 cm，胆囊管扩张小于0.7 cm且水肿较轻者，采用双道钛夹对夹法夹闭胆囊管，胆囊管扩张大于0.7 cm或胆囊管水肿较重者，采用套扎或缝扎法闭合胆囊管。（2）对胆囊颈、管嵌顿结石距胆总管的距离小于0.5 cm，先尝试将结石推入胆囊壶腹，成功后则按第一种方法处理胆囊管。（3）若回推结石失败，则将胆囊颈或胆囊管纵行切开先取出结石，胆囊管扩张小于0.7 cm且水肿较轻者，采用钛夹阶梯形施夹法夹闭胆囊管，胆囊管扩张大于0.7 cm或胆囊管水肿较重者，采用套扎或缝扎法闭合胆囊管。常规于Winslow孔放置腹腔引流管引流。 2 结果 59例手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间45～150 min，所有患者8～12 h下床活动，14～24 h通气后进流食，腹腔引流管术后48 h确认无胆漏后拔除。术后4～5 d出院，无一例发生胆漏、胆管损伤等严重并发症。 3 讨论 自上世纪90年代云南曲靖的荀祖武医师开展我国首例LC以来，LC技术在我国得到了迅猛发展和普及。因其具有创伤小、恢复快的优点，所以目前已成为胆囊切除术的金标准。在LC中通常对胆囊管残端采取钛夹平行夹闭即可达到较好效果，但遇到胆囊颈结石及胆囊管结石嵌顿时，采取钛夹平行夹闭胆囊管残端方法，对胆囊管残端的处理存在有一定的难度。若处理不当可导致术后胆漏、胆管损伤等严重并发症。因此对胆囊颈、管结石嵌顿的结石性胆囊炎患者行LC时，采用多种方法处理胆囊管残端尤为重要。通过对本组病例的总结，笔者体会如下。 3.1 术前充分了解胆囊的炎症情况和胆囊管增粗程度是手术成功不可忽视的环节。胆囊颈结石及胆囊管结石嵌顿时，胆汁排除受阻，胆囊炎症明显，Calot三角炎症水肿，胆囊壁有不同程度的水肿增厚，胆囊管有不同程度的增粗。术前通过彩超或CT检查了解胆囊的炎症情况和胆囊管增粗程度，充分估计手术难度，这对预防术中胆总管损伤及采取何种合理的方法处理胆囊管，预防术后胆漏起着重要的作用。 3.2 术中应注意的环节：（1）术中进一步了解胆囊肿大及Calot三角炎症程度，继而判断胆囊管增粗程度，预防术中胆总管损伤。胆总管损伤是LC致命性的严重并发症。文献报告［1］，LC所致胆管损伤高达0.32%～2.8%，将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因［2，3］。因胆囊肿大且张力高、Calot三角炎症水肿，所以常规行胆囊穿刺减压后，沿胆囊壶腹方向向胆囊管纵行分离，在确定胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹的关系，明确胆囊管没有进入肝脏并与胆囊延续后再行胆囊管处理。若Calot三角炎症粘连致密，解剖困难，无法确定三管一壶腹的关系时，及时中转开腹不失为一种预防胆总管损伤的措施。（2）术中应根据胆囊管增粗程度、水肿情况、嵌顿结石距胆总管的距离对胆囊管