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喉罩套囊充气量和大小的选择 摘 要 截止2001年，全世界已有近一亿多人次病人使用了喉罩。为了进一步提高其临床使用的成功率和安全性，将最近研讨有关合适的喉罩大小和其套囊充气量的选择综述如下。 关键词 器械；喉罩；通气道 截止2001年，全世界已有一亿多人次病人使用了喉罩。现在，英国至少有30%[1]，美国至少有20%的病人麻醉时使用喉罩[2]。由于这种装置简便易行，在处理困难气道方面优于面罩和气管插管，所以很快普遍应用于临床。在许多情况下，一旦认为插管和通气较困难时，喉罩能安全使用且具有一定优点。如喉罩可用于增殖腺扁桃体切除术，且其血液误吸等并发症较气管插管少[3]。尽管喉罩失败率和并发症发生率较低，为了进一步提高其临床使用的成功率和安全性，最近研讨了有关喉罩套囊合适的充气量和喉罩大小的选择。 1. 喉罩的大小 起初认为儿童或体重25kg身高矮小的成年人应用3号，一般成人用4号或更大号。介绍5号喉罩后，建议使用尽可能大的的喉罩[4]。尽管如此，女性病人常用3号喉罩，男性病人常用4号。可能的原因是认为较大的喉罩较难置入，且易导致咽喉损伤。 许多研究者试图得出选择喉罩合适大小的方法，在控制通气中气密性更好。Voyagis等[5]发现与性别相关所选择的喉罩（女性：4号，男性：5号）比用体重相关的选择（70kg：3号，70-90kg：4号，90kg：5号）在控制呼吸过程中的气密性较好。Berry等[6]发现除了3号以外，4号和5号在置入的难易、气密性、胃膨胀和解剖位置方面均较理想。认为基于性别的喉罩选择较体重为好，较大的喉罩（女性：4号，男性：5号）与较小的（女性：3号，男性：4号）相比，以前者为较好的选择。Asai 等[7]发现较大号的喉罩（女性：4号，男性：5号）比较小号的（女性：3号，男性：4号）气密性常更好，且不论性别为何，置入的难易或加给咽喉部的压力两者无显著性差别。Brimacombe和Kellrr[8]报道，在男性中，5号较4号气密性更好；而在女性中，5号和4号喉罩位置及给予咽部压力相似，都能提供足够的气密性。总之，上述研究表明以性别为基础的喉罩大小选择是合适的。在男性中以5号比4号更好，在女性中5号与4号两种大小均合适，但在成人中不应选用3号。一些人认为5号可能因太大而难以置入。但研究表明并非如此，即使5号在女性也较易置入[6]。 但是，仅以性别为基础选择大小有不足之处。其中的一个问题是尽管较大的喉罩比较小的气密性好，但较大的喉罩有时会凸入较矮病人的口中。由于喉罩的设计是适应下咽部（近喉部）的，其套囊近端部分应位于下颌骨支和扁桃体水平的尾端，因此病人张嘴时不应看到套囊[9]。如果套囊在口腔中，可能会干扰扁桃体切除和理论上增加咽痛或舌神经的缺血性变化的危险。有研究表明，当应用大号喉罩时，在身高较矮的病人中（男性：165-170cm，女性160cm），常可在口底见到套囊[10]。这与另一个研究相一致，即病人身高165cm时， 4号较5号更合适[6]。现在看来较合理的结论似乎是先用较大的喉罩，如果在口底可见套囊，再换用较小的喉罩。如进行增殖腺扁桃体切除术时，选用小号的可能更好。 2. 套囊的充气量 制造商建议套囊以最小量空气使套囊充气，提供有效的气密性，在用N2O麻醉期间，间歇抽吸气体以维持该气量。但是，实际应用都以推荐充气量（3号：20ml，4号：30，5号：40ml），称之为“推荐气量” [11]。最近研究指出，套囊以最大充气量可能造成许多临床问题。其中一个问题是以最大气量充气可能并不产生最佳的气密性。如用4号或5号喉罩时，大约1/3或2/3推荐的套囊最大充气气量时气密性最好，随后气量再增加，气密性反会下降[12]。同样，当套囊囊内压为60cmH2O时，气密性明显比囊内压为180cmH2O好[13]。认为当套囊充气至最大时，套囊越僵硬，对咽部各种形状的适应性越差[12]。如果超过推荐的最大气量和偶尔有未估计到的小咽喉病人时，套囊可能会从咽部移位，突然出现漏气。套囊过度充气时，胃膨胀的发生率也会增加[14]。 另外一个潜在的问题是引起口咽部粘膜缺血。当喉罩对咽部的压力超过平均毛细血管灌注压时，就会有粘膜缺血的危险。当给予粘膜压力从24增加至57mmHg时，咽后壁毛细血管灌注压呈进行性下降。当套囊充以最大气量时，囊内压开始就100mmHg，当应用N2O时，囊内压逐步增加，随着长时间手术可能会超过200mmHg[15]。相反，当套囊充以最小有效气量时，囊内压比充以最大气量时的压力低得多[7]。高囊内压本身并不一定意味着对咽部的压力过高，因为囊内压对咽部压力并无明显关系[7]。事实上，在某些部位，当囊内压升高时，对咽部压力可能不变或甚至下降[16]。因此，最佳的囊内充气量应该以对咽部压力为基础来确定，而不是以