原发性肝癌综合治疗临床探究进展.docVIP

原发性肝癌综合治疗临床探究进展[关键词] 肝癌； 综合疗法 [中图分类号] R735.7 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-375-02 原发性肝癌是严重危害人类生命健康的重大疾病之一，据统计，每年全球肝癌发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率位居第3位，而其中55%的病例发生在中国。由于肝癌起病隐匿、侵袭性强、复发率高等特点给临床治疗带来了很大难度，近半个世纪以来，分子生物学、病毒学、免疫学等基础研究向肝癌领域渗透，肝癌治疗方面的研究取得了显著的进步，现就其进展作一综述。 1 肝癌的手术治疗 1.1 外科手术切除 目前，国际上认为外科手术切除仍是肝癌治疗的首选方法。肝切除术大致可分为规律性和非规律性两类，前者除切除有病变的肝叶/段外，还切除较多非瘤肝组织，影响残肝的功能代偿，因而近来更趋向于非规律性肝切除，即在保留残肝主要血供的基础上以肿瘤为中心作离边缘一定距离的局部切除。Zhou等[1]对肝癌切除的安全切除边缘(resection margin,RM)进行研究，结果显示，在无肉眼可见的癌栓或肝癌转移灶的情况下达到99%和100%的肿瘤切除率，其RM分别为5.5和6mm；而在有转移灶的情况下达到99%肿瘤切除率，其RM为18.5mm，为肝癌的切除范围提供参照。 1.2 肝脏移植 肝移植在治疗肝癌中的地位长期未确定，早期认为肝移植不仅切除了癌肿，且能消除肝内微转移的隐患，达到根治目的，但由于术后易复发，在临床应用中备受争议，故控制复发，确定合适的肝癌肝移植适用标准至关重要。1990年制定了国际上通用的Milan标准：单个肿瘤直径＜5cm，多发性肿瘤直径＜3cm和肿瘤总数不超过3个，没有血管和淋巴结侵犯和肝外转移，按此标准选择肝移植病例术后长期生存率与良性疾病肝移植相似[2]。随后不同的肝移植研究机构相继提出Pitts burgh、UCSF、UNOS等标准，对Milan进行了适当扩展，其临床疗效有待进一步观察。肝移植术在肝癌治疗中的价值需进一步评价，且由于供体的短缺、费用的高昂等原因限制了肝移植在我国的广泛开展。 2 肝癌的化学治疗 肝癌先天性高表达多药耐药基因，对化疗不敏感，且常规化疗全身毒副反应大，临床应用效果不佳。近年来，肝癌化疗取得了较多的进展，表现在新型化疗药物研制、化疗药物的联合应用、给药方式的改进等。临床上常用的肝癌化疗药物有：氟尿嘧啶及其衍生物、蒽环类、铂类药物以及临床化疗新药紫杉醇、拓普替康、吉西他滨等。此外，肿瘤血管生成抑制剂有可能成为有效的化疗药物，因为恶性肿瘤的无限制侵袭性生长必须依赖于持续的新生血管形成，研究显示血管紧张素转化酶抑制剂、环氧合酶-2抑制剂、血管生长因子受体抑制剂等能降低血管内皮生长因子的表达，显著抑制血管生成，达到治疗肝癌的目的。虽然单独化疗在肝癌治疗中的价值有限，但其与手术、介入等方法联合应用仍是治疗肝癌的主要手段。 3 肝癌的放射治疗 肝脏是放射敏感组织，但肝癌细胞对放疗不敏感，导致早期肝癌放疗不能兼顾肿瘤控制概率(tumor control probability,TCP)和正常组织并发症概率(normal tissue complication probability,NTCP)，现代放疗技术使靶区的受照剂量最大，而周围正常组织的受照剂量最小，取得增加TCP、减少NTCP的显著疗效，包括三维适形放疗(3D conformal radiotherapy,3D-CRT)、放射性粒子植入、硼中子俘获等。 3D-CRT可观察照射剂量与靶区及正常肝组织的关系，并使高剂量区的剂量分布在三维方向上与靶区形状一致，而周围正常组织放射剂量递减，是目前放射治疗的重要技术。多次分割照射的立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy,SRT)是3 D-CRT的特殊类型，即使用小野集束射线对靶区施以分次较大剂量照射，Wulf等[3]用低照射剂量SRT和高照射剂量SRT治疗5位原发性肝癌和39位肝转移癌患者，结果显示使用高照射剂量(3×12-3×12.5Gy和1×26Gy)治疗后1和2年的局部控制率可达100%和82%。可见SRT是一种比较可靠的肝癌放疗方法，适用于处于复杂解剖结构且多靶点(＜4个)的肝癌和肝转移癌，对因重要脏器功能影响不能手术或特殊部位不易手术的肝癌较适宜采用SRT治疗，特别是伴有肝硬化，肝功能差不宜行介入治疗者。 放射性离子植入属于近距离放疗，具有排除呼吸运动对适形放疗的影响、副作用少的优势。随着能量适中、易于防护的新型放射性核素（如90Y、125I、166Ho、188Re、198Au）不断被发现，以及精确的剂量计算方法的应用，永久性低放射性粒子植入技术在肝癌治疗中的应用得