慢性感染病灶性心律失常32例临床误诊研究.docVIP

慢性感染病灶性心律失常32例临床误诊研究613100四川省井研县中医院? ?? 摘要目的：探讨慢性感染病灶性心律失常临床误诊原因及避免误诊的对策。方法：对32例慢性感染病灶性心律失常患者的临床资料进行回顾性分析。结果：32例慢性感染病灶性心律失常被误诊为风湿热(6例)、心肌炎(5例)、心肌病(10例)、高血压心脏病(3例)、冠心病(8例)。结论：提高对慢性感染病灶性心律失常的认识，详细采集病史及体格检查，完善相关辅助检查等可以减少误诊。? 关键词 心律失常 慢性感染病灶 误诊?? 慢性感染病灶所致的心律失常，临床上主要表现为心脏症状，而慢性感染病灶的症状表现不典型或缺如，易造成漏诊和误诊。我院1998年9月～2006年7月共收治慢性感染病灶性心律失常49例，其中32例被误诊，误诊率65%。现分析误诊原因如下。? 资料与方法? 32例病例中，男18例，女14例，年龄15～68岁，平均42岁。? 原发疾病及临床表现:慢性支气管炎伴肺部感染12例，肺结核4例，慢性胆囊炎胆石症8例，慢性咽炎1例，慢性扁桃体炎6例，龋齿1例。除部分有原发病症状外，均有不同程度胸闷、心悸、头晕等症状。? 辅助检查：住院期间心电图：窦性心动过缓2例，房性心动过速6例，房性早搏8例，交界性早搏1例，室性早搏15例。胸片：肺结核病灶4例，慢性支气管炎改变12例，心脏均不扩大。心脏彩超:各瓣膜各房室无器质性改变。B超检查：8例诊断为慢性胆囊炎、胆石症。血白细胞＞20.0×10?9/L 2例，＞15.0×10?9/L 4例，＞11.0×10?9/L 8例，＜10.0×10?9/L 18例。? 误诊情况：误诊为病毒性心肌炎5例，冠心病8例，高血压心脏病3例，风湿热6例，心肌病10例。? 治疗：32例病人住院期间经心电图、心脏彩超、心肌酶谱等排除器质性心脏病，明确诊断为慢性感染灶性心律失常后，均给予广谱抗生素控制感染，清除病灶，（8例胆囊炎胆石症患者做腹腔镜胆囊摘除， 1例龋齿拔除），必要时给予抗心律失常治疗，心律失常消失，治愈出院，全部病例出院后6个月随访未再复发。? 讨论? 在各种常见心律失常原因中，以往报道大都认为急性感染是其病因之一。但慢性感染病灶亦常是多种心律失常的原因，却易为临床医生所忽视而误诊。? （1）发病机理：感染病灶性心律失常的发病机理不甚清楚，可能与引起急、慢性炎症的病原体产生的毒素有关。再者，由于肺部及支气管炎症引起通气障碍，使肺、支气管腔内压力增高，刺激迷走神经，通过内脏-迷走神经反射，反射性引起心脏症状和心电图改变。? （2）32例病例临床特点：①所有患者除有明显或隐匿的感染性疾病症状外，均有不同程度的胸闷、心悸及头晕、乏力等；②心电图证实有心律失常存在，以室性早搏最多(占47%)，其次为房性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓；③经一系列检查能排除器质性心脏病，并除外其他原因引起的功能性心律失常；④单用抗心律失常药物疗效差，而控制感染或清除病灶后心律失常很快消失；⑤所有病例经较长时间随访未见复发。? （3）误诊原因分析：①对慢性感染病灶性心律失常认识不足。当慢性感染灶临床表现不典型时，常不注意寻找真正的原因，而根据心脏局部的体征误诊为冠心病、心肌炎等。②病史询问不详，查体不细致，不重视原发病体征而只重视心脏体征，对有诊断意义的病史视而不见，也没有做进一步的辅助检查。③缺乏经验，对疾病缺乏客观分析。本症在青年人中易被误诊为风湿热与病毒性心肌炎，中年人易被误诊为心肌炎或心肌病，老年人易被误诊为高血压心脏病、冠心病。当器质性心脏病患者同时存在慢性感染病灶，出现心律失常时，可在保护心功能基础上，控制感染病灶，如心律失常得到纠正，则可诊为感染灶性心律失常，如清除感染灶后仍无效，则多为心脏病本身引起。因此只要掌握各病特征，仔细鉴别，还是不难诊断。? （4）避免误诊的对策：①提高对感染病灶性心律失常的认识，开阔诊断思路，与常见心脏病相鉴别是避免误诊的关键；②详细采集病史及体格检查，对临床上新近出现的心律失常，尤其是既往无器质性心脏病患者，应注意鉴别；③除心电图、心脏超声波检查外，还应进一步做X线胸片、肝胆B超及血、尿、大便常规等检查，以找出可能存在的感染灶；④对高度怀疑本病者可积极治疗感染灶，必要时手术去除病灶，如心律失常症状消失，即支持感染病灶性心律失常的诊断。? 参考文献? 1秦青通，崔融.感染性心律失常152例临床分析.重庆医学，2004，33（4）:535.? 2樊小莉，范甲卯.慢性感染灶对青年人心脏早搏的影响.山西医药杂志，2004，33（4）:339.? 3过晋源，等主编.内科医师进修必读.北京：人民军医出版社，1991，84