慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭有创机械通气治疗时间对预后影响.doc

慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭有创机械通气治疗时间对预后影响摘 要 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性呼吸衰竭机械通气治疗的时机，尤其是从有创过渡到无创机械通气的适宜时机对患者预后的影响。方法：22例COPD急性呼吸衰竭患者有创机械通气3天后随机分成两组，每组11例，A组予拔除气管导管改面罩机械通气，B组继续有创机械通气。观察两组患者呼吸机相关肺炎（VAP）例数、死亡例数、机械通气时间、住院时间。结论：COPD急性呼吸衰竭有创机械通气3天后拔除气管导管，改面罩机械通气，能降低VAP发生率及死亡率，缩短机械通气时间和住院时间。 关键词 阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 机械通气 对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭，尤其是通过一般治疗无效的顽固性呼吸衰竭，有创机械通气治疗是有效的办法。能改善肺的气体交换，使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌的功能。但随之而来的一些呼吸机相关疾病也会发生，如呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖造成撤机困难，而影响最终治疗效果。现通过面罩机械通气作为COPD急性呼衰有创机械通气的撤机过渡方式，大大减少了VAP发生，缩短了机械通气时间，现报告如下。 资料与方法 一般资料：将2000年2月～2003年5月我院呼吸重症监护室（RICU）收治入院，符合气管插管指征的COPD急性呼吸衰竭患者入院后即予经鼻气管插管行容量控制机械通气12～24小时，且进行抗感染、吸引气道分泌物、纠正水电解质紊乱等治疗。 方法：参数设置：每分钟通气量（MVV）为7～10L/分钟，呼吸频率（RR）为12～16次/分钟，吸、呼气时间比I/E为1∶2，调节吸氧浓度（F?1O2）使脉搏氧饱和度（SPO2）≈95%，呼气末正压（PEEP）为3～5cmH?2O以后改同步间歇强制通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）模式，持续通气48～60小时，逐渐下调参数。有创机械通气3天，如同时符合下列条件者归为入选对象：①体温≤37℃或体温持续下降至37.4℃；②血流动力学稳定；③意识清且能配合；④停机后吸氧FiO240%时SPO2≥88%。符合条件者22例，随机分为A、B组，两组患者入院时基础情况无明显差异，见表1。A组11例患者予拔除气管导管改面罩机械通气，B组11例继续有创机械通气。两组模式均为PSV+PEEP，调节参数使呼吸频率≤25次/分钟，且血气指标接近正常，后逐渐下调参数，符合撤机标准予撤机。撤机标准：自主呼吸≥3小时，符合①FiO2≤40%时SPO2≥90%；②pH≥7.35；③RR＜35次/分钟；④血流动力学稳定；⑤无严重呼吸困难及意识障碍。如不能完全符合则重新连接呼吸机。停机3天内无需重新气管插管或面罩机械通气则为撤机成功。呼吸机相关性肺炎（VAP）标准：在机械通气过程中，胸部X线检查显示肺部有新的持续存在（＞48小时）的浸润性阴影，且至少存在以下2项条件：①发热；②外周血白细胞计数＞10×10109/L；③经气管导管吸取下呼吸道的分泌物分离到病原菌。观察两组VAP例数、死亡例数、机械通气时间、住院时间。 结 果 A组VAP例数为0例，B组为7例。A组死亡例数0例，B组3例。B组患者死亡3例，其中有1例死于多脏器功能衰竭，其余2例间接死于VAP。 有创机械通气3天后A组尚需机械通气时间为7±5天，B组15±12天（P＜0.05），住院时间A组为16±6天，B组为25±12天（P＜0.05＝。 讨 论 有创机械通气是治疗重症COPD呼衰的经典方式，它能有效缓解气流阻塞，改善肺通气换气。但气管插管可使上呼吸道寄殖菌随着导管气囊周围潴留的分泌物下漏，沿气管-支气管树下行，同时管道及导管内壁上的细菌可通过冰凝水等再次进入呼吸道定植成为致病菌。插管本身可抑制吞咽活动，鼻胃管会减弱食管括约肌功能，容易发生胃食管反流，胃内细菌随反流物或胃酸进入呼吸道，另外人工气道护理时操作污染等，都容易导致VAP或支气管-肺感染反复发生而延长机械通气时间，造成撤机困难，延长患者住院时间，增加住院费用，严重者威胁患者生命，导致机械通气失败。因此对于需要有创机械通气COPD急性呼吸衰竭患者，选择拔除气管导管的适宜时机很有临床价值。1998年上海地区12家医院VAP调查表明使用呼吸机后≤4天发生VAP占31%，≥4天占69%，说明有创机械通气时间越长，VAP发生的几率越大。本组研究表明COPD急性呼吸衰竭有创机械通气3天后，拔除气管导管后行面罩机械通气能降低VAP发生，可缩短机械通气时间，降低死亡率，缩短住院时间。可能与及时拔除气管导管而避免气管插管主要并发症的发生，较快恢复自主呼吸，自主咳痰，尽快恢复呼吸道防御功能，避免鼻胃管引起的胃食管反流，胃内细菌反流进入呼吸道等有关。但目前面罩机械通气作为COPD急性呼吸衰