洪善贻从肝论治脾胃病学术经验探析.docVIP

洪善贻从肝论治脾胃病学术经验探析关键词　脾胃病　从肝论治　洪善贻　临床经验 洪善贻主任医师从医40年，尤其擅长从肝论治脾胃病，现初步总结其学术经验如下。 1、理论依据 1.1肝属中焦：肝在三焦中的归属，自《内经》以来就有肝属中焦与肝属下焦两种说法。洪老师认为，肝应属中焦，可从部位划分、中焦功能及脉学理论等角度来论证。 三焦的人体部位划分，是将胸腹部分划分为上、中、下三个区域，肝位于腹腔上部，膈膜之下，右胁之内，从部位划分而言，当属中焦而非下焦。证之于经典，有据可查。《内经》对上、中、下三焦的位置划分早有论述，《灵枢“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，“中焦亦并胃中，出上焦之后”，“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。《难经“上焦者，在心下，下膈，在胃上口”，“中焦者，在胃中脘，不上不下”，“下焦者，当膀胱上口”。两者均以膈作为上、中两焦的分界处，以膈上胸中为上焦，膈下脐上腹部为中焦，脐下腹部为下焦。依此划分，肝属中焦明也。又《素问“腹为阴，阴中之阳，肝也”；王冰注则明确指出：“肝为阳脏，位于中焦，以阳居阴，故为阴中之阳也”。也将肝归属于中焦。 中焦的功能。《灵枢“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，乃化而为血，以奉生身。”说明中焦有腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用，其功能可概括为“中焦如沤”。这一功能的实现离不开脾、胃及肝、胆等脏腑的功能。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化。唐容川云：“肝属木，能疏泄水谷。脾土得木之疏泄，则饮食化。……设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”另外，中焦又是气机升降出入的枢纽，肝胆与脾胃同居中焦，共同完成气机升降的枢纽作用。《医学求是》中云：“升降之权，又在中气……升则赖肝气之左旋，降则赖胃土之右转也。”然而脾胃的升降功能又赖肝胆之气的升发疏泄，正如《素问“土得木而达。” 考之于脉法，亦可证之。《内经》的脉法和晋代王叔和的《脉经》中，均以肝应左关，脾胃应右关，二者应同属于中焦。《素问“尺内两傍，则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。”《脉经“肝部，在左手关上是也，足厥阴经也，与足少阳为表里，以胆合为府，合于中焦，名曰胞门……脾部，在右手关上是也，足太阴经也，与足阳明为表里，以胃合为府，合于中焦脾胃之间，名曰章门。”可见，从脉法来推断，《素问》及《脉经》均是以肝居中焦也。这种三部脉分候脏腑的说法一直沿用至今。 1.2肝与脾在功能上相互协调：肝属木，为厥阴风木之脏，藏血而主疏泄，体阴而用阳；脾属土，仓禀之官，统血而主运化，为气血生化之源。肝主疏泄，指肝气具有疏通、条达、升发、开泄等生理功能。肝的疏泄功能有助于脾胃的升降，脾之所以升，全赖肝辅之也。《血证论》说，“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”另外，肝寄相火，主疏泄及分泌胆汁的功能，又为脾胃之受纳、腐熟、运化水谷提供必要的保证。正如《医学衷中参西录》所云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中。……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者，相助为理之脏也。”脾土得肝之疏泄，则运化旺盛。肝木得脾土输布的水谷精微的滋养则疏泄正常，即所谓“肝木疏土，脾土营木，土得木而达之，木赖土以培之”。两者在生理上相互为用。这是从肝治脾的主要依据。 1.3肝对脾的病理影响：肝木的正常疏泄可使脾土发挥正常的作用，即五行中之木克土。如情志怫郁，所欲不遂，气愤郁怒等原因导致肝气过旺，疏泄太过，即形成了“肝木乘脾土”的病理状态。气机横逆，致脾胃气机紊乱，脾气当升而不升，则纳呆、泄泻，胃气当降而不降，则脘腹胀闷、呕吐、便秘；若木气过亢，克土过度，肝郁化火，火性上炎，灼伤脉络，致脾胃气机随气上行，统血失司而出现呕血等。反之，若脾胃虚弱，也可引起肝木来乘，此即土虚肝木来乘。两者均是“木克土”的正常生理关系被改变而成“木乘土”的病理状态。另一方面，如肝气疏泄不及，即肝气郁结，则木不疏土，可致肝郁脾虚，消化功能减弱。此为木气不及，克土无能。也会影响脾胃正常的升降纳运功能，导致饮食水谷转输布运障碍而出现脘腹痞满、水谷不化。肝木过盛可克伤脾土则不能运化消食，肝木过弱不能疏通脾土亦不能运化消食，可见肝气无论太过或不及，均可直接影响脾胃的功能。正如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“肝疏泄太过，其性横逆；肝郁则疏泄无能，其性消沉。”因此，清代名医叶天士在《临证指南医案》中所言：“肝为起病之源，胃为传病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”。实为从肝治脾(胃)之纲领也。 2