从JNC7到中国高血压指南--血压的个体化分级治疗--03版本分析.ppt

一项研究入组了三中患者，分别是不伴糖尿病的高血压患者、高血压并糖尿病患者但不伴微血管并发症、高血压并糖尿病患者伴微血管并发症。给予患者强化降压治疗6个月，旨在证实强化降压治疗在降低卒中风险的同时，对大脑血流灌注的影响情况。研究结果显示，强化降压治疗后，无微血管并发症的2型糖尿病患者出现一过性大脑血流速度下降，合并微血管并发症的型糖尿病患者出现持续进展的大脑血流速度下降。这说明了，高血压合并糖尿病患者，不论是否有微血管并发症，都不宜进行强化降压治疗。 * 2009欧洲高血压指南把120/75 mmHg定为降压目标的最低限制，并指出在达到该目标值之前，“J”型曲线现象可能不会出现。 * * * 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。该研究显示非洛地平的血管/心脏选择性为118：1，高于硝苯地平的14：1，也提示波依定的负性心脏效应更小 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫?、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。 那么非洛地平的高度血管选择性会给患者的临床诊治带来什么获益呢？ 研究纳入了11名具有典型心绞痛和运动试验阳性的男性，这些患者试验结束时的冠脉造影显示均患有冠心病，受试者给予非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果。结果显示，非洛地平用药后总外周阻力由1603dyn s cm-5显著降至1165dyn s cm-5，而左室收缩力由1410 mmHg/s 上升至1445 mmHg/s，但无显著性差异。明确了即使是针对冠心病患者，高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平在有效降压的同时也不会影响患者的左室收缩功能 * * * 权威指南明确指出合并心衰的特殊患者可以使用非洛地平是基于非洛地平本身高度血管选择性的药理特性及临床研究的结果。对于在V-HeFTⅢ超声心动亚组研究中，450名轻中度心功能衰竭（纽约心脏协会II~III级心衰）的男性患者，在以依那普利和利尿剂（用或不用地高辛）基础上随机分为波依定组与安慰剂组，经12周的双盲期治疗调整剂量后再观察到最长39个月（平均18个月）发现，波依定对心脏射血分数，左心室舒张末期长度和心搏指数均无显著影响，证实波依定在伴高血压的心衰患者中应用，无明显心脏不良效应，耐受性良好。 那么非洛地平和硝苯地平对于心肌收缩的影响又有怎样的差异呢？ 在一项人体实验中，入选20例稳定型心绞痛患者，分别冠脉内给予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比较两药对左室收缩性和冠状窦血流量的影响。经过比较明显可以看出非洛地平与硝苯地平相比几乎无负性肌力作用，因此，非洛地平不影响心肌收缩性。 * * 除了负性肌力作用、影响心肌的收缩性，非高度选择性CCB产生的负性心脏效应还包括降低心脏传导，心脏传导的降低会使窦房结的心电激动无法正常传播到心室。研究显示无论在静息还是运动状态下，非洛地平与安慰剂相似，对患者的房室传导（PR间期）都没有影响。这意味着高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平不仅可维持正常的心肌收缩，对心脏电脉冲传导也没有影响，负性心脏效应更少。 正常状态下，PR间期随心率的增快而缩短，心率减慢时PR间期延长。给予10名健康成年人（21－34岁）口服非洛地平10mg/d，观察其在仰卧位（休息10分钟后），站立位（2分钟后），以及锻炼时（完全运动10秒钟内）的血压，心率及PR-间期。 * 基于不同钙拮抗剂对心脏收缩性和传导的不同影响，2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识还在在文中指出，第一代CCB(维拉帕米，地尔硫?，硝苯地平)由于潜在的传导缺陷，可在老年高血压患者中可突发心脏传导阻滞，因此应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。各项指南也明确指出硝苯地平不能用于合并心衰的高血压患者，这与硝苯地平对左室收缩功能的影响密切相关。 * 一项对硝苯地平对左心功能影响的研究，12名无左心功能损害的患者于研究前接受阿替洛尔100mg口服 q6h×4次，同时给予安定10mg口服，之后行经皮股动静脉导管插入术。检测并计算所有患者左室收缩压平均动脉压。舌下给予硝苯地平10mg，20分钟后复测左室收缩力，结果显示，硝苯地平用药后总外周阻力由1188dyn s cm-5显