急性缺血性卒中静脉的溶栓治疗.pptVIP

Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke 首先引出一个病例： 81岁男性晨起时无异常8am早餐时家人发现精神差、跌落在地言语困难、右侧无力；9:15am到达急诊室CT未见出血和早期缺血性改变——10am做完检查BP 160/90 mmHg；PLT、GLU、PT均正常 2008年 JAMA杂志 Rapid Stroke Treatment an Elusive Goal 一文提出:时间就是大脑的观点 近期，NEJM杂志：Wechsler LR. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. NEJM, 2011, June 2, 364: 2138-46.从CT、MTT、CBV、CBF 4个方面对静脉rt-PA溶栓治疗前 、后做了对照研究，结果如下图所示 缺血性神经元死亡的发病机制如下: 缺血性卒中病理生理 脑血流量阈值 在卒中中，这些意味着什么？给我们的时间窗有多久？ 静脉溶栓治疗流程及注意事项 ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查  ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1 次/15 min，随后6h内为1 次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案⑥ 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量75～100mg/d⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管 入选标准①年龄18～75 岁② 发病在3~4.5h以内③ 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤ 患者或家属签署知情同意书  排除标准① 既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺② 近3 个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据⑤ 已口服抗凝药，且INR1.5；48 h内肝素治疗（aPTT 超出正常范围）⑥ 血小板计数10万/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg/dl）⑦ 血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg⑧ 妊娠⑨ 不合作  需要完善的辅助检查：头颅CT/MRI（DWI、PWI、MRA）血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖  溶栓药物治疗方法rtPA：剂量为0.9mg/kg最大剂量90mg先静脉推注10% (1min)其余剂量连续静滴，60min滴完 不良反应  The major complication of thrombolytic therapy for acute stroke is hemorrhage