『机不可失美食GO！』定期捐款邮局自动转帐授权书.docVIP

『機不可失美食GO!』定期捐款郵局自動轉帳授權書 1.捐款人基本資料： 存薄儲金 劃撥儲金 戶 名 身份證號或統編 聯絡電話 公：( ) 私：( ) 聯絡地址 □□□ 2.若收據抬頭與捐款人不同時請填寫以下資料： 收據抬頭 聯絡電話 公：( ) 私：( ) 收據地址 □□□ 3.付款資料：（每月10日扣款） 捐款方式 繳別：□月繳 □單次捐 期間：民國 年 月起至 年 月止 每次捐款金額 捐款用途 (請勾選一項) □『幸福美食GO!套組』，500/組， 組。 □『彎彎獻愛 愛心滿袋』，每月100， 組。 □『平安瓦』，12000/瓦，○分 期 ○一次捐。 □物資協助（1）夏季內衣褲（全新）100/套， 套。 （2）沐浴清潔用品100/套， 套。 □隨喜 。 3.自動轉帳之類別（請勾選填寫一項）： □存薄儲金 局號 ── 帳戶所有人同意本約定條款，立委託書人簽名： 帳號 ── □劃撥儲金帳號 授權自動轉帳付款條款： 本人授權人安基金會、郵政儲金匯業局（後者簡稱金融單位），得自本人帳戶內進行自動轉帳付款作業，捐助人安基金會。但本人之帳戶內無足夠餘款時，金融單位得拒付上述之帳款。 本人同意，本人之帳戶餘款不足支付該筆授權轉帳之帳款時，金融單位有權自行決定不予轉帳，且金融單位應將此款不足之事實通知創世基金會。 本人同意，本人取消或更改本授權之任何通知，應於每月授權捐款日前5日通知人安基金會，由人安基金會轉知金融單位後，於下一個月開始生效。 主辦單位：花月嵐餐廳 受贈單位：人安、創世基金會 財團法人人安基金會—『』機不可失美食GO!』定期捐款郵局自動轉帳授權書 1.捐款人基本資料： 存薄儲金 劃撥儲金 戶 名 身份證號或統編 聯絡電話 公：( ) 私：( ) 聯絡地址 □□□ 2.若收據抬頭與捐款人不同時請填寫以下資料： 收據抬頭 聯絡電話 公：( ) 私：( ) 收據地址 □□□ 3.付款資料：（每月10日扣款） 捐款方式 繳別：□月繳 □單次捐 期間：民國 年 月起至 年 月止 每次捐款金額 捐款用途 (請勾選一項) □『幸福美食GO!套組』，500/組， 組。 □『彎彎獻愛 愛心滿袋』，每月100， 組。 □『平安瓦』，12000/瓦，○分 期 ○一次捐。 □物資協助（1）夏季內衣褲（全新）100/套， 套。 （2）沐浴清潔用品100/套， 套。 □隨喜 。 3.自動轉帳之類別（請勾選填寫一項）： □存薄儲金 局號 ── 帳戶所有人同意本約定條款，立委託書人簽名： 帳號 ── □劃撥儲金帳號 授權自動轉帳付款條款： 本人授權人安基金會、郵政儲金匯業局（後者簡稱金融單位），得自本人帳戶內進行自動轉帳付款作業，捐助人安基金會。但本人之帳戶內無足夠餘款時，金融單位得拒付上述之帳款。 本人同意，本人之帳戶餘款不足支付該筆授權轉帳之帳款時，金融單位有權自行決定不予轉帳，且金融單位應將此款不足之事實通知創世基金會。 本人同意，本人取消或更改本授權之任何通知，應於每月授權捐款日前5日通知人安基金會，由人安基金會轉知金融單位後，於下一個月開始生效。 主辦單位：花月嵐餐廳 受贈單位：人安、創世基金會 本表填妥後，請以掛號寄至（台北市111中正路420號9樓）或傳真（02）2836-1811李婷婷收。