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护理疑难病历讨论(七) 深圳市第二人民医院 COPD(慢性阻塞性肺病 )的高粘血症和低氧血症是引起脑梗塞的危险因素 。 慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死以老年多见,多合并冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病;起病急、病情重、预后差;临床表现不典型,易误诊和漏诊。当患者出现神经精神症状时要及时作血气分析、电解质、头颅CT 或MRI ,尽早明确诊断,及时治疗,改善预后。 参考文献： 吴昊; 房国强; COPD并小面积脑梗塞2例?? 临床肺科杂志，Journal of ClinicalPulmonary Medicine 2005年 03期? 冯可青；慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死20 例诊治体会 中国实用神经疾病杂志　 Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Nov12006 ,Vol19 No1 62006 年11 月第9 卷第 6 期　 原因可能有: (1) 慢性呼吸衰竭者多为老年人常合并高血压、糖尿病、脑动脉硬化,以上均为脑梗死的危险因素。 (2) 慢性呼吸衰竭患者长期处于慢性缺氧状态,低氧血症使促红细胞生成素生成并释放增加,后者促使干细胞分化为原红细胞,导致血中红细胞增加,从而使血液黏滞性增加,血流缓慢。同时,因缺氧和酸中毒造成血管内皮细胞功能和形态异常,使血小板聚集率增加,形成脑动脉和其主要分支的血栓性闭塞是缺血性脑血管病发生的重要因素。 (3) 慢性呼吸衰竭合并肺心病心功能不全,循环障碍血流减慢亦为脑梗死易发因素。 (4) 慢性呼吸衰竭急性加重期由于感染发热、多汗,加上应用利尿剂及脱水剂更使血液浓缩、血黏度增高而发生脑梗死。 （病历七）讨论 1、对老年患肺部感染，糖尿病并发脑梗塞病人的护理诊断及护理措施进行完善。 2、患者出现吞咽困难，咽反射减弱，如何对吞咽功能进行恢复锻炼？如何防止呛咳引起的吸入性肺炎而加重肺部感染？ 3、针对Ⅱ型呼吸衰竭的病人，如何有效的吸氧治疗？ 4、患者反复主诉双下肢疼痛，按揉后好转，因此要注意哪些护理问题？ 问题一 1、对老年患肺部感染，糖尿病并发脑梗塞病人的护理诊断及护理措施进行完善。 护理诊断： 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关(6月21号—7月2号) 清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、无效咳嗽有关(6月21号---7月2号) 躯体活动障碍 与偏瘫有关(7月2号---7月17号) 吞咽障碍 (7月8号---7月17号) 营养失调：低于机体需要量(6月21号---7月17号) 气体交换受损 资料：反复咳嗽、气喘40余年，10多天前咳嗽、气喘再发。6月21日急诊治疗气喘缓解，但仍气喘、双肺闻及散在干湿性罗音；夜间可平卧、无哮鸣音 护理措施： 1.保持环境安静、舒适。空气新鲜适宜的温湿度。 2.有利于呼吸的体位，采取半卧位或高半卧位 3.用药护理：抗炎、支气管扩张药（复方异丙托溴铵）糖皮质激素（布地奈德)注意漱口。 主张:先使用支气管扩张药（复方异丙托溴铵)扩张支气管，半小时后再吸入糖皮质激素（布地奈德） 清理呼吸道无效资料：6月21日查体咳嗽、痰白量不多、伴乏力、双肺闻及散在干湿性罗音 护理措施: 1、保持呼吸道通畅 （1）、保持充分水的摄入（没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达２０００～３０００ｍＬ） （2）、对于身体虚弱乏力者，定时协助翻身拍背；由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。 （3）、指导有效咳嗽技巧，咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性。 （4）、必要时给予吸痰。 躯体活动障碍 资料：7月2日出现左侧肢体乏力；7月3号左侧肢体乏力加重，查体：左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ-级，考虑脑卒中；至7月17日出院仍左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ 级。7月3日颅脑CT示：右侧额颞部脑梗塞，两侧基底节区多发小腔梗，老年脑改变。 护理措施： （1）、生活护理 （2）、安全护理 （3）、早期康复护理 （4）、用药护理 （5）、心理护理 营养失调资料：今年3月血糖偏高，糖化血红蛋白：8.1% 提示血糖控制欠佳。TP（总蛋白）：55.3G/L ALB：28.1G/L提示营养状态差。 Ⅱ型呼吸衰竭患者常并营养不良。摄入热量不足，能量消耗增加，均使机体处于负代谢出现低蛋白血症，而营养不良会导致呼吸肌做功无力,肺顺应性下降,严重影响呼吸功能。 护理措施： 1 　评估病人营养失调的原因。 2 　与营养师协作,应用人体测量法,评估病人营养不良的程度。 3 　了解病人的饮食习惯,帮助病人、家属识别营养状态下降的