糖尿病肾病的一体化治疗课件.ppt

糖尿病肾病治疗——控制血压 降压目标： 2013欧洲糖尿病协会（EASD）/（欧洲心血管学会）ESC指南推荐 单纯糖尿病降压目标为：140/85mmHg， 对于伴有蛋白尿的患者要求更为严格：收缩压＜130mmHg 降压药物中需包括ACEI/ARB类药物（尤其在有蛋白尿的情况下），与单纯性高血压的降压药物选择（CCB类）不同。 * 最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度，对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化 对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B） 对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B） 对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg-300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D） 对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C） 对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D） Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13. Japanese Society of Nephrology. Clinical and Experimental Nephrology. 2014; 19(3): 346-423. 基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的CKD患者建议强化降压 对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类） 对于无糖尿病的CKD患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在140/90mmHg以下（A类） 对于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建议可降低血压至130/80mmHg以下（C1类） 由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问题，因此JSN推荐对合并糖尿病的CKD患者进行强化降压 由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压 2012年CKD血压管理指南 2013年CKD管理循证指南 * 糖尿病肾病治疗——控制血压 降压药物的选择: ACEI或ARB被推荐为糖尿病肾病一线药物。 糖尿病肾病合并高血压患者首先使用其中一种，不能耐受时以另外一种替代。 用药期间应监测血清肌酐和血钾水平。 ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。 ACEI/ARB在糖尿病肾病中的作用 降低肾脏AGEs和局部RAS活性，抑制氧化应激 抑制RAS，控制血压，降低肾小球滤过压，降低蛋白尿 新型ARB衍生物R-147176 具有较强抑制AGEs和氧化应激的作用 选择性拮抗，不结合AT-1受体 降压作用较奥美沙坦减弱6700倍 使血压正常的DN患者更耐受 ACEI/ARB Toshio Miyata and Charles van Ypersele de Strihou，Translation of basic science into clinical medicine:novel targetsfor diabetic nephropathy，Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1373–1377 * RAS系统阻断的差异:ACEI vs ARB ACEI/ARB类药物可延缓2型糖尿病患者出现微量蛋白尿 ACEI/ARB类药物可延缓1型糖尿病患者肾功能损害的速度 ARB类药物可延缓微量蛋白尿转变为大量蛋白尿 不能预防1型糖尿病患者出现微量蛋白尿！ ACEI/ARB不同类型糖尿病肾病的作用 ACEI 与 ARB生理作用的区别 ACEI ARB 作用在ACE水平面 作用在Ang-Ⅱ受体水平 只阻断Ang-Ⅱ增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经 不影响AT-2受体 增加AT-2受体的作用 阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用 副作用 干咳,血管神经性水肿瘤 副作用少 糖尿病肾病治疗—控制血脂 高脂血症 糖尿病胰岛素抵抗、心血管并发症 LDL-C→肾小球系膜细胞上的LDL受体→系膜细胞和足细胞的损伤→加重蛋白尿和肾小球、肾小管间质纤维化的进展 肾病综合征和肾功能不全→加重高脂血症 糖尿病肾病的筛查 一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：