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建设项目环境影响评价资质备案表 表1 单位基本情况 填报日期： 年 月 评价机构名称 （加盖公章） 法人代表 （签章） 单位成立时间 主管部门 系统类别 环评证书等级 业务范围 环评证书 有效期 环评专职 人员情况 总数 名，其中高级职称 名，中级职称 名 持证人员 名，其中高级职称 名，中级职称 名 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真 E-mail 1经济性质：国有企业（事业单位）、国有企业（企业单位）、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限责任公司、私营公司、外资公司、外资企业、其它企业。表2 环境影响评价资格证书 （彩色原件缩印1/3） （核验原件） 单位名称、环评机构名称及环评资质变化情况： 表3 企业法人营业执照或事业法人证书正、副本复印件加盖公章 （核验原件）表4 环评专职人员情况 序 号 姓 名 年龄 学历 职称 所学专业 现从事专业 登记类别 登记证有效起始日期 登记证有效结束日期 岗位证书编号 岗位证书颁证时间 手机邮箱 本人亲笔签名