《娄处-2011年新农合统筹补偿指导意见》解读及门诊统筹.pptVIP

《2011年新农合统筹补偿指导意见》解读及门诊统筹 娄 晓 颖 一、2010年全省新农合运行情况 新农合覆盖情况 2010年，全省开展新农合县（市、区）数175个，参加新农合的人口达到6285.09万，参合率为96.18%。 筹资情况 一、2010年，全省新农合当年筹资总额为936726.93万元。当年筹资额中，中央财政补助资金到位381397万元，地方财政补助资金409231.74万元，农民个人缴费140285.47万元。 二、2010年，全省人均筹资水平达到148.37元，比2009年提高了43.61元；全国人均筹资水平达到156.57元；西部人均筹资水平达到148.87元。 基金分配与支出情况 2010年，全省新农合基金分配到统筹基金账户的金额占当年筹资总额的95.88%。全省新农合基金用于住院补偿支出624705.56万元，比2009年增长了22.96%，占基金支出总额的79.30%；用于门诊补偿支出112244.72万元，比2009年增长了87.67%，占基金支出总额的14.25%；用于住院正常分娩（定额补助）支出10933.54万元，比2009年增长了39.61%，占基金支出总额的1.39%；特殊病种大额门诊支出8398.55万元，比2009年增长了63.90%，占基金支出总额的1.07%。 参合农民受益情况 一、受益人次数进一步增加，住院补偿受益面不断提高。2010年，全省参合农民受益4905.80万人次，其中住院补偿604.25万人次，门诊统筹补偿2389.01万人次，门诊家庭账户补偿1668.74万人次，住院正常分娩20.59万人次，特殊病种大额门诊补偿19.27万人次，体检84.10万人次，其他补偿119.84万人次。参合农民的住院补偿受益面为9.61%，全国为7.88%，西部地区为9.06%。 二、2010年，参合农民补偿水平有所提高。各地积极调整完善新农合政策与补偿方案，在扩大服务的同时努力提高住院补偿水平。2010年各地新农合实施方案规定，省级、市级、县级和乡级医疗机构政策范围内住院费用报销比例分别为40%、45%、60%和75%。全省政策范围内住院费用报销比例为62.36%，实际住院补偿比达到44.18%，较2009年提高1.15个百分点，次均住院补偿费用达到1033.85元，较2009年增加197.85元，提高23.67％。但是，全省次均住院费用有所增长，如下表： 二、门诊统筹工作 门诊统筹的意义： 在取消家庭帐户后采用门诊统筹既保障农村居民的门诊基本医疗、减轻疾病负担，又使医疗机构获得合理的补偿，对促进新农合健康持续发展具有重要意义。 补偿总额包干原则 以乡镇为单位包干； 补偿费用超过包干总额不补节余按服务奖励； 参合农村居民可在县内各乡村医疗机构自主择医就诊； 门诊包干补偿经费实行“按月考核，按月拨付，先考后补，违规扣减”管理办法。 设计理念 经办机构将门诊补偿费用总额划拨给乡镇卫生院（村卫生室由卫生院统一管理），实行补偿费用包干，激励医疗机构控制成本，减少支出。 经办机构制定考核制度，对各乡镇垫付的补偿费用，考核后拨付，避免医疗机构削减服务、推诿病人、降低服务质量现象发生。 门诊预付总额测算原则 确保门诊统筹基金收支平衡 测算方法科学，可操作性强 良性激励机制，有益于三方 门诊统筹基金分配 门诊统筹基金按当年筹集基金总额的25%左右提取（具体比例由各统筹地区自行确定）。 门诊补偿比 补偿比：一般可设定为40％－60％ 测算分配乡镇补偿资金总额 1、确定全县门诊统筹基金预算； 2、测算全县本年度门诊就诊人次总数：各乡镇本年度参合人数×上年度各乡镇门诊就诊率（即各乡镇本年度就人人次数），计算全县门诊就诊人次总数； 3、计算次均门诊补偿费用：全县门诊统筹基金预算÷全县本年度门诊就诊人次总数 4、确定各乡镇门诊补偿资金总额：次均门诊补偿费用×各乡镇本年度预计门诊就诊人次数 某乡镇实际可分配门诊补偿资金总额＝年门诊量×年次均门诊费用×补偿比×增长系数 门诊统筹基线调查 各县（市、区）新农合管理机构对2009、2010年乡、村医疗机构门诊服务总人次、门诊医疗总费用、门诊次均费用（以下分别简称“服务总人次、医疗总费用和次均费用”）以及家庭账户结余等情况，分乡镇开展基线调查,村级医疗机构由乡镇卫生院调查。调查表由村、乡（镇）医疗机构签字确认后逐级报送县（市、区）新农合管理部门 ，县新农合管理部门要利用新农合县级信息平台验证数据真实性（注意信息平台数据可能与实际数据有较大差别）。 总额预付金额测算： 1.全县门诊统筹总额预付金额＝调节基金（即预留基金） ＋各乡（镇）门诊总额预付金额； 2.乡（镇）权重比＝乡（镇）