宫腔镜检适应症.docx

写在课前的话目前，宫腔镜技术在临床上已应用于子宫异常出血、不孕症及反复自然流产、子宫腔黏连、幼女阴道疾患及计划生育临床和研究中。从最初的宫腔镜检查发展到宫腔镜手术治疗，使一些不宜或不愿手术患者得到治疗机会，最大限度地减少患者因手术而造成的各种损伤，在病理检查、临床疗效等方面都取得了很好的效果。一、宫腔镜发展史宫腔镜是130年前由西方人发明的，70 年代用于检查，80 年代用于治疗。60年代开始引入中国，80年代应用于计划生育领域，90年代开始应用于妇科临床。Philip Bozzini 首先发明了一种器械（导光体）可以看到体内的中空器官。法国人 Antonin J. Desormeaux 在 1853 年提交给法国医学会一种真正可操作的膀胱宫腔镜。随着 Panraleoni 首次进行宫腔镜检查和治疗，许多医生也开始使用这一新的技术。但是光线传导不良、宫腔内出血妨碍视野、宫腔不能适度膨胀都阻碍了宫腔镜的推广。1925 年鲁滨 (Rubin) 应用 CO2?气体膨宫。1928 年歌思采用压力灌流系统和低黏度灌流液膨宫。（一）宫腔镜为妇科诊治带来的变革目前，宫腔镜直视下活检已经替代了盲目的诊断性刮宫；可以发现子宫内膜癌和癌前病变；能够诊断子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤；还可以为迷失的宫内节育器定位；可以评估子宫腔的形状、大小；看清子宫纵隔和子宫黏连；还可以输卵管插管通液。宫腔镜除了有诊断作用，还可以做一些宫腔镜下的手术，包括子宫内膜的电切，子宫内膜息肉的切除，子宫肌瘤的电切等。右图为一个诊断性宫腔镜的模式图，宫腔镜通过宫颈外口进入宫颈管内，膨宫液在压力的作用下进入子宫腔内，把整个子宫逐渐膨起，宫腔镜再缓慢沿着宫颈管进入颈管内，最后到达子宫腔内。宫腔镜达到宫底之后，开始缓慢后撤，观看整个子宫腔的形状，依次观看宫底，子宫前壁，子宫后壁，两侧壁以及子宫角即两侧输卵管开口处，然后再缓慢回撤到宫颈管内，看宫颈管内的情况。（二）宫腔镜检查的适应证宫腔镜检查的适应证包括异常子宫出血，可疑子宫黏膜下肌瘤，壁尖内凸的肌瘤，子宫内膜息肉宫内节育器以及其他宫内异物的定位和试取。以及无创检查发现可疑宫内病变异常，比如说子宫造影、 B 超、核磁和 CT ，怀疑宫腔黏连时，可以用宫腔镜检查来进一步确诊。另外对于不孕不育的病人，可以用宫腔镜检查来协助诊断。另外,还可以用宫腔镜检查来诊断早期的宫颈癌、子宫内膜癌，筛查宫腔镜手术的适应证。还可以观察一些特殊药物引起的子宫内膜病变,比如乳腺癌术后的病人服用他莫昔芬可以引起特殊的子宫内膜病变。（三）宫腔镜检查的禁忌证严格来说，宫腔镜检查并没有绝对的禁忌证，相对来讲在一些急性炎症期，比如急性的子宫内膜炎，急性附件炎，急性盆腔炎时，不宜做宫腔镜检查，因为这样会使炎症扩散。宫腔镜检查相对的禁忌证包括宫腔内有大量出血，因为这时术野就会很不清晰，另外对于妊娠的状态下以及慢性盆腔炎的病人，做宫腔镜检查的时候需要注意。（四）宫腔镜检查麻醉及镇痛一般宫腔镜检查不需要麻醉，术前如果有些病人宫颈口较狭窄的，可以用米索前列醇，术前两片放到阴道内，如果病人对疼痛比较敏感，或需要麻醉时，可以用静脉全麻甚至用椎管内麻醉。?上图从左至右分别为宫颈管、宫颈管内口、CO2膨宫的正常宫腔简述宫腔镜为妇科诊治带来的变化？简述其适应证和禁忌证？二、子宫内膜癌子宫内膜癌分为两型，一种是弥漫型，另一种是局灶型，局灶型还可以分为息肉型，结节型、乳头型以及溃疡型。在宫腔镜下癌灶主要可以成为乳头状或息肉状的隆起，与周围的正常内膜或萎缩性内膜有明显的分界，病灶高低不平，表面呈灰白色无光泽，而且表面可见异常增生的血管。有时还可以伴有明确的出血病灶或坏死样表现。宫腔镜检查是否会增加子宫内膜癌的预后不良因素，目前并没有强有力的证据。而宫腔镜下可以清楚地看到宫颈黏连、宫内节育器残留和胎骨残留的影像。 对于乳腺癌术后的病人，如果服用它莫昔芬可以引起特殊的内膜改变。 通过 宫腔镜检查，可以发现经阴道超声的特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值，明显低于宫腔镜检查。　　　　　　　　　　　图为宫内节育器和胎骨残留三、纤维宫腔镜除硬性宫腔镜以外，还有一种纤维宫腔镜可以应用于特殊的人群。（一）纤维宫腔镜的优、缺点纤维宫腔镜的特点主要是比较纤细，所以创伤性比较小，在操作过程中，不需要麻醉，不需要扩宫，前端还可以弯曲，适合一些前倾或特别后 屈 的子宫。而且插入部位是带有刻度的，同时还可以带探针。但也有缺点，比如消毒和操作不便，而且由于 置入管纤细 所以非常容易损坏，另外在操作过程中，对于出血者不容易掌握方向。（二）纤维宫腔镜最适人群宫腔镜主要适合于没有分娩过的妇女，以及子宫或宫颈畸形者，还包括围绝经期或绝经后的妇女，对于围绝经期和绝经后的妇女，用硬性镜检查的失败率是软性镜的两倍。（三）宫腔镜B超联合检