平安保险务指南2013.doc

服务指南 保险利益与保险责任 ◆ 保险期限：2013年6月1日——2014年5月31日 保险利益表 保险项目 免赔额 保险金额 报销比例 补充门诊医疗保险金 600元 1100元 70% 补充住院医疗保险金 —— 1100元 70% 保险利益说明： 补充门诊医疗保险金 被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用(挂号费 诊查费除外)，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过600元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1100元； 补充住院医疗保险金： 被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为1100元。 教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到我公司指定的138家医院 + 闸北区中心医院(参见附件一)就诊，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院和特需部等；如确因急诊所发生可到任一家医保定点医院就诊。 二、理赔须知及除外责任 门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任： 急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任： 投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤； 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 被保险人患先天性疾病、精神性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用； 被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用； 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用； 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用； 治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等ICD-10）》确定）、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。 急诊的定义， 特指以下情况： 高热（成人38.5）； 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； 各种原因的休克；昏迷；癫痫发作； 严重喘息、呼吸困难； 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常； 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外； 各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛； 各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）； 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤； 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病； 五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤； ◆ 医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付： 主被保险人及连带配偶的意外医疗及健康保险责任中，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。 三、后续服务 上门服务 保险公司指派服务专员根据各区/高校的需求，在约定的时间上门进行服务 理赔单证 门急诊： 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票） 单次就诊费用≥400元，必须递交相对应的门急诊病历复印件 住 院： 教职工身份证明复印件（正反面） 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票） 住院、手术的病史资料和出院小结复印件 理赔时效 保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在1个月内履行给付保险金责任。 对理赔高峰时期或需