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保险医学 内容提要 保险医学基础知识 认识几个重大疾病： 急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术 、终末期肾病、肿瘤 结合实例理解学习保险医学的意义 —学习保险医学理解赔付和合理拒赔 一、保险医学基础知识 保险医学基础 概念： 保险医学是保险学与医学相结合的边缘学科，它是在人身保险事业的发展过程中逐渐产生和形成的一门交叉性学科。 以医学为中心，将医学理论和技术在人身保险实践中运用，是一门特种应用医学。 保险医学与临床医学的异同 保险医学在理赔工作中的作用 识别风险 评价、估测风险 合理规避风险 保险医学在理赔工作中的作用 保险医学基础概念 死亡 残疾 先天性疾病及遗传性疾病 常见疾病及重大疾病 死亡的定义 死亡 机体生命活动和新陈代谢的终止 生理死亡 宣告死亡 残疾的定义 永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能 身体器官、组织的永久性残缺 身体器官机能的永久丧失 残疾的鉴定 被保险人、投保人申请残疾给付时，需提供本公司指定或认可的鉴定机构出具的被保险人或投保人身体残疾程度鉴定书 先天性疾病 先天性疾病定义 直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隐睾、副乳症等。内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先天性心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸形、双重肾、器官反位、副脾、先天性白内障、先天耳聋等。 先天性疾病是投保前固有的疾病。 唇裂 隐睾 多指趾 先天性白内障 二、认识几个重大疾病 重大疾病 急性心肌梗塞 冠状动脉绕道手术 慢性肾衰竭（尿毒症期） 恶性肿瘤 《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。 为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。 2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： 冠状动脉搭桥术 或称冠状动脉旁路移植术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 认识肿瘤 由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病.由于先天因素/环境因素的作用,导致控制细胞生长,分化及凋亡的多种基因发生变异,使正常细胞经多阶段演化而成为癌细胞. 这些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修复基因,控制细胞生长周期的基因及凋亡基因等.生长失控的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控,最终侵袭或转移至重要的器官危及生命. 认识肿瘤 少数肿瘤是遗传的(约占1%-5%),这是由于变异的基因存在于生殖细胞。 大部分肿瘤是散发的，基因的异变是后天获得的。 肿瘤发生与人类活动有关1/3与吸烟有关,另1/3与食物有关,其次感染有关,如肝癌,宫颈癌,淋巴细胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的肿瘤与职业有关,1%--5%的肿瘤与遗传有关. 肿瘤的概况 我国肿瘤年新发病人数为160万—200万,死亡人数/年130万人.肿瘤占死亡原因的第二位.占死亡的17%??.1990年全世界肿瘤新发人数808万,死亡660万.按国际分类62种肿瘤,其中男性55种,女性58种.62种肿瘤我国居民中均有发生.其中男性55种,女性58种.胃癌.肝癌.肺癌.食管癌,占癌的死亡率的74.96%. 肿瘤的分类及生物学特征 良性肿瘤? ? 有包膜,与周围组织分界清,不转移,生长慢,治疗效后佳. 恶性肿瘤? ? 树根状浸润性生长与周围组织分界不清生长快,转移特性,经血路,淋巴路,脱落种植,就地扩散.破环组织结构,治疗效果不理想. 交界性肿瘤,界于良性与恶性间,可发展为恶性. 肿瘤的命名 良性肿瘤:??组织名称加瘤,如纤维瘤,脂肪瘤. 恶性肿瘤分:癌和肉瘤两种:癌? ???起源组织细胞加癌,胃腺癌,宫颈腺癌肺腺癌,大肠腺癌.肉瘤 恶性程度高? ? 肌肉.软骨.神经.骨.脉管等组织,称软骨肉瘤,骨肉瘤. 习惯命名:如白血病.神经母细胞瘤. 肿瘤的诊断 细胞学病理学定性诊断.B超诊断CT.MRI诊断胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检. 肿瘤的细胞学报告常规镜检：? ? 癌、肉瘤、交界性肿瘤。低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶性程度很高。中等分化：细胞分化为正常程度为中等，?提示肿瘤恶性程度为中等。高分化：细胞分化为正常程度为